Други разстройства на обмяната на пурина и пиримидина МКБ E79.8

› Въведение

› Синдром на Айкарди-Гутиер

› Наследствена ксантинурия

› Оротова ацидурия

Въведение

Към други разстройства на обмяната на пурина и пиримидина се включват синдром на Айкарди–Гутиер, наследствена ксантинурия и оротова ацидурия, които представляват рядка, хетерогенна група наследствени метаболитни заболявания, дължащи се на ензимни и генетични дефекти в метаболизма на нуклеиновите киселини. Те могат да засегнат нервната система, хематопоезата и бъбреците и често се проявяват още в ранна детска възраст. Въпреки ниската си честота, тези състояния имат сериозно клинично значение поради тежките усложнения и необходимостта от ранна диагностика и целенасочено лечение.

Синдром на Айкарди-Гутиер

Синдромът на Айкарди–Гутиер представлява рядко наследствено автоинфламаторно заболяване, което клинично и лабораторно наподобява вродена вирусна инфекция. Заболяването се дължи на нарушения в метаболизма и разпознаването на нуклеиновите киселини, което води до хронична активация на вродения имунитет и персистираща продукция на интерферон.

Характерно за състоянието е следното:

• честота: синдромът е изключително рядък с приблизителна честота един случай на един милион новородени
• причини: състоянието е генетично обусловено и се дължи на мутации в определени гени, като унаследяването е предимно автозомно-рецесивно, по-рядко автозомно-доминантно
• рискови фактори: повишен риск е налице при фамилна обремененост, кръвно родство между родителите, наличие на необяснима енцефалопатия в ранна детска възраст. Липсват идентифицирани външни рискови фактори (болестта не се влияе от средата или начина на живот)
• симптоми: проявите варират при отделните пациенти, като най-често се описват различни неврологични прояви (прогресивна енцефалопатия, микроцефалия, спастичност, гърчове, тежко изоставане в психомоторното развитие), общи оплаквания, като персистираща температура без инфекция, раздразнителност, нарушения в храненето, различни кожни промени
• усложнения: налице е риск от тежка и необратима невродегенерация, контрактури и деформации, тежка инвалидизация, повишен риск от преждевременна смърт при тежките форми
• диагноза: за поставяне на диагнозата са важни данните от разпита и прегледа, целенасочени образни изследвания, изследване на ликвор, генетични изследвания. Изключително важно е състоянието да се разграничи от TORCH-инфекциите, тъй като те клинично силно наподобяват синдрома на Айкарди-Гутиер
• лечение: към момента липсва етиологично лечение, като терапията е симптоматична и поддържаща, насочена към контрол на гърчове, спастичност и хранене. Проучват се някои нови подходи в терапията, включително JAK-инхибитори, имунна супресия и други

Прогнозата при синдром на Айкарди-Гутиер зависи до голяма степен от вида на генетичния дефект, възрастта на началото на проявите, тежестта на неврологичните увреждания. Класическите форми имат неблагоприятна прогноза с тежка инвалидизация, докато по-леките, късни проявяващи се форми позволяват по-добро качество на живот.

Наследствена ксантинурия

Наследствената ксантинурия представлява рядко вродено нарушение на пуриновия метаболизъм, при което е налице дефицит на ензими, участващи в окислението на ксантина и хипоксантина до пикочна киселина. В резултат се наблюдават много ниски или липсващи нива на пикочна киселина (хипоурикемия) и натрупване на ксантини, които са слабо разтворими и склонни към кристализация.

Характерно за състоянието е следното:

• честота: наследствената ксантинурия е изключително рядка, като честотата се изчислява на по-малко от един случай на един милион, като в световен мащаб има описани едва няколкостотин случая
• причини: причината за състоянието е генетичен дефицит на ксантин оксидоредуктазната система, в резултат от което настъпва натрупване на ксантин в кръвта и урината. Унаследяването е автозомно-рецесивно
• рискови фактори: фамилна анамнеза за ксантинурия, кръвно родство между родителите, принадлежност към популации с повишена честота на автозомно-рецесивни заболявания. Липсват данни за влияние на начина на живот, храненето или външни фактори върху честотата на болестта
• симптоми: клиничното протичане показва известна вариабилност, от напълно безсимптомно протичане до тежки урологични усложнения. Най-честите прояви включват нефролитиаза (бъбречно каменна болест с формиране на ксантинови камъни), чести бъбречни колики, хематурия, дизурия. При деца типични са рецидивиращите инфекции на пикочните пътища
• усложнения: рецидивираща ксантинова нефролитиаза, обструктивна уропатия, риск от хронично бъбречно заболяване, малко по-висок от популационния риск за развитие на бъбречна недостатъчност
• диагноза: диагнозата често се поставя случайно при провеждане на изследвания по друг повод. Основните диагностични находки включват силно понижена или недоловима пикочна киселина в серума и урината, повишени нива на ксантин и хипоксантин в урината, а при анализ на уринни конкременти се установява ксантинов състав. За потвърждаване на диагнозата са необходими генетични изследвания. В диференциалната диагноза е важно разграничаване от лекарствено индуцирана хипоурикемия (алопуринол, фебуксостат) и синдром на Fanconi
• лечение: липсва ефективно етиологично лечение. Терапевтичният подход е превантивен и включва висок прием на течности (с цел поддържане на разредена урина), диета, бедна на пурини, ограничаване на физическо натоварване. При тези пациенти приемът на алопуринол и други урикозурични средства е противопоказан, тъй като по този начин допълнително се повишават нивата на ксантин

Прогнозата е добра, особено при ранно диагностициране и адекватна профилактика, като повечето пациенти имат нормална продължителност на живота, а качеството на живот зависи основно от честотата на бъбречните колики. При стриктно спазване на адекватна хидратация и подходяща диета усложненията са редки.

Оротова ацидурия

Оротовата ацидурия представлява изключително рядко наследствено нарушение на метаболизма на пиримидините, при което е налице дефект в de novo синтеза на пиримидинови нуклеотиди.

Заболяването се характеризира с натрупване и повишена екскреция на оротова киселина в урината, съчетано с тежка мегалобластна анемия, резистентна на терапия с фолиева киселина и витамин Б12.

Характерно за състоянието е следното:

• честота: оротовата ацидурия е изключително рядка с честота под един случай на един милион
• причини: причината за болестта е вроден дефицит на ензима уридин монофосфат-синтаза, като дефектът води до блокиране на превръщането на оротовата киселина в уридин монофосфат и дефицит на пиримидинови нуклеотиди с компенсаторно натрупване на оротова киселина. Унаследяването е автозомно-рецесивно
• рискови фактори: повишен риск е налице при фамилна анамнеза за оротова ацидурия, кръвно родство между родителите, предходни случаи на необяснима мегалобластна анемия в детска възраст
• симптоми: клиничната картина е типична и сравнително характерна, като включва хематологични прояви (тежка мегалобластна анемия, панцитопения, липса на отговор на терапия с фолиева киселина и витамин Б12), системни прояви, като забавен растеж и развитие, слаб апетит, повтарящи се инфекции. Възможни са засягане на интелектуалните функции и деформации на скелета
• усложнения: повишен риск от хронична тежка анемия, забавено физическо и психическо развитие, повишена податливост към инфекции, повишен риск от преждевременен леталитет при липса на лечение
• диагноза: диагнозата се базира на комбинацията от клинични, лабораторни и генетични данни. Лабораторно обикновено се установяват повишена оротова киселина в урината, мегалобластна анемия, нормални нива на витамин Б12 и фолиева киселина. При костномозъчна пункция се установява мегалобластна хематопоеза. За потвърждение на диагнозата са необходими генетични изследвания
• лечение: за разлика от много други вродени метаболитни заболявания, оротовата ацидурия има ефективно специфично лечение. Терапията включва перорален прием на урацил или уридин, корекция на анемията, поддържащо лечение при усложнения. При навременно започване на терапията хематологичните показатели се нормализират, растежът и развитието се подобряват значително

Прогнозата е добра при ранна диагноза и адекватно, целенасочено лечение, като повечето пациенти нямат влошаване на качеството или продължителността на живот. При късно диагностициране са възможни трайни неврологични увреждания.

Изображения: freepik.com