Други болести на тимуса МКБ E32.8

Към други болести на тимуса принадлежи тимома.

Тимомът произхожда от епителните клетки на тимуса, лимфоиден орган, разположен в предния медиастинум. Този орган се намира зад гръдната кост пред големите съдове. Достига максималното си тегло в пубертета и след това претърпява инволюция.

В ранния живот тимусът е отговорен за развитието и съзряването на клетъчно-медиираните имунологични функции. Тимусът е съставен предимно от епителни клетки и лимфоцити. Прекурсорните клетки мигрират към тимуса и се диференцират в лимфоцити. Повечето от тези лимфоцити са унищожени, като останалата част от тези клетки мигрират към тъканите, за да станат Т клетки.

Връзка между миастения гравис и тимомите е определена случайно през 1939 година, когато Blalock съобщава за първата ексцизия на киста на тимуса при 19-годишно момиче с миастения гравис. Този пациент е постигнал дългосрочна ремисия. Следователно, тимектомията се превърна в окончателната терапия за лечение на генерализирана миастения гравис.

Не съществува ясна хистологична разлика между доброкачествени и злокачествени тимоми. Склонността на тимома да бъде злокачествен се определя от инвазивността на тумора. Злокачествените тимоми могат да пенетрират във васкулатурата, лимфните и съседните структури в медиастинума. 15-годишният процент на преживяемост е 12,5% за човек с инвазивен тимом и 47% за човек с неинвазивен тимом. Смъртта обикновено настъпва от сърдечна тампонада или други кардиореспираторни усложнения.

Епидемиология

Тимомът е най-честата неоплазма на предния медиастинум, като представлява 20-25% от всички медиастинални тумори и 50% от предните медиастинални маси. Пиковата му честота настъпва през четвъртото и петото десетилетие от живота. Средната възраст на пациентите е 52 години. Не съществува полово предразположение.

Етиология

Етиологията на тимомите не е изяснена. Тези лезии обаче са свързани с различни системни синдроми. До 30-40% от пациентите, които имат тимома, изпитват симптоми, предполагащи миастения гравис. Допълнителни 5% от пациентите с тимома имат други системни синдроми, включително аплазия на червените клетки, дерматомиозит, системен лупус еритематодес, синдром на Кушинг и синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон.

Миастения гравис е автоимунно невромускулно заболяване. Характеризира се с увреждане на нервно-мускулната връзка, което води до мускулна слабост и прекомерна умора след физическа активност.

Между 15 и 20% от пациентите с тимома също показват клинични признаци на миастения гравис, а 25% от пациентите имат анти-ацетил-холинови рецепторни антитела (антитела срещу ACh-R), без да проявяват симптоми. Всеки с тимома с признаци на миастения гравис ще има положителни антитела и всяка асимптоматична медиастинална маса, свързана с анти-ACh-R антитела, е тимома.

Не всички видове тимоми са свързани по същия начин с миастения гравис, някои дори никога не са свързани с нея.

Синдромът на Гуд е придобита имуносупресия, свързана с тимоми. Той се проявява като повтарящи се инфекции. Въпреки че няма строги диагностични критерии, синдромът на Гуд е признат и класифициран като отделен субект от международни експертни комисии.

Има хипогамаглобулинемия (дефицит на кръвни протеини, участващи в имунната система чрез хуморалния отговор) и левкопения (дефицит на бели кръвни клетки), засягащи главно В лимфоцитите и водещи до дефицит в клетъчния имунитет (имунен механизъм, включващ лимфоцити). Механизмът на появата на болестта е неизвестен, но вероятно произхожда от костния мозък.

Клинична картина

От пациентите с тимома една трета до половината са безсимптомни, а една трета с локални симптоми, свързани с инвазия на тумора към околните структури. Тези пациенти могат да се проявят с кашлица, болка в гърдите, синдром на горната куха вена, дисфагия и пресипналост, ако се касае за повтарящ се ларингеален нерв. Една трета от случаите се откриват случайно при рентгенографски изследвания при диагностициране на миастения гравис.

Въпреки че развитието на тимома в детска възраст е рядко, децата са по-склонни от възрастните да имат симптоми. Предложени са няколко обяснения за разпространението на симптомите при деца, включително следното:

• Децата са по-склонни да имат злокачествено заболяване.
• Туморите са по-склонни да причинят симптоми чрез компресия или инвазия в по-малката гръдна кухина на дете.
• Най-честото място за медиастинални тумори при деца е близо до трахеята, което води до респираторни симптоми.

Съобщени са четири случая на пациенти, които са имали силна болка в гърдите вследствие на инфаркт или кръвоизлив от тумора. Докладвани са и случаи на инвазия при синдром на горната куха вена, водеща до венозна обструкция. Клиницистът трябва да е наясно с тези редки прояви на тимома.

Диагноза

Диагнозата на други болести на тимуса обикновено се основава клинично на рентгенологични находки. Лабораторните изследвания обикновено не са показани.

Когато се подозира тимома, обикновено се извършва компютърна томография, за да се оцени размерът и степента на тумора.

Клиничните характеристики, които трябва да повишат възможността за тимома при диференциалната диагноза на медиастинална маса, включват местоположението на тумора в предното или предно-горното медиастинално отделение, описанието на добре ограничена, лобулирана маса, заобиколена от влакнеста капсула, липсата на злокачествено заболяване на друго място при задълбочена клинична анамнеза и клиничен преглед и анамнеза за миастения гравис или други паранеопластични синдроми.

Следващата стъпка в диагностиката на тимома се крие в хистологичното изследване на биопсична проба или резекционен образец. Най-критичната стъпка за хистопатологичната диагноза опира до идентифициране на органотипичните особености на диференциацията на тимуса, свързани с различните етапи на съзряване на нормалния тимус. По-голямата част от тимомите са добре диференцирани и органотипични.

Лечение

В повечето случаи на тимома първоначалното лечение е хирургично. Хирургичната ексцизия осигурява хистологичните характеристики на тумора и предоставя информация за етапа, която помага да се определи необходимостта от адювантна терапия. Малки и капсулирани тимоми се ексцизират за диагностика и лечение. В миналото получаването на предоперативна биопсия на големи инвазивни тимоми беше избягвано от страх от локално имплантиране на туморни клетки. В момента се правят биопсии за тези нетипични тумори, за да се открие хистологията на тумора и да се установи неговият инвазивен потенциал.

Прогнозата за пациент с тимома се основава на грубите характеристики на тумора при операция, а не на хистологичния му вид. Доброкачествените тумори са неинвазивни и капсулирани. И обратно, злокачествените тумори се дефинират чрез локална инвазия в тимусната капсула или околната тъкан.

Въпреки че съществуват противоречия относно използването на следоперативна радиация за инвазивни тимоми, преобладаването на доказателства показва, че всички тимоми, с изключение на напълно капсулирани тумори от етап I, се възползват от адювантна лъчева терапия.

Предоперативна адювантна лъчетерапия се използва за увеличаване на възможността за пълна резекция, когато компютърната томография (КТ) предполага, че туморът е много голям или инвазивен. Въпреки че при този подход са използвани дози от 30-45 грей, рядко се съобщава за пълни отговори.

Пациенти с предоперативна диагноза миастения гравис и тимома трябва да оптимизират своето медицинско състояние преди операция, като използват холинестеразни инхибитори и плазмафереза, ако е показано.

Заглавно изображение: freepik.com