Персистираща хиперплазия на тимуса МКБ E32.0

Тимусът получи ролята си в диференциацията на Т-клетките, открита преди няколко десетилетия преди 60-те години на миналия век, и се смяташе за остатъчна. Въпреки че до голяма степен е известен като лимфоиден орган и с ролята си в диференциацията на Т-клетките, тимусът има и ендокринна роля, която включва производството на тимозин, който регулира диференциацията на Т-клетките и други хуморални фактори, които регулират клетъчния растеж, узряването и ръководят процеса на минерализация. Тимусът е основното място за Т-клетъчна лимфопоеза. Производството на функционални Т-клетки е под контрола на тимусните епителни клетки, които ги насочват в пролиферацията, узряването и оцеляването. Тимусните епителни клетки се разделят на две основни популации медуларни тимусни епителни клетки и кортикални тимусни епителни клетки. Тези популации са допълнително разделени на отделни субпопулации със специфична молекулярна и функционална роля.

Тимусната хиперплазия представлява увеличаване на размера на тимуса поради увеличаване на броя на клетките. Тимусът постига своя пиков размер около пубертета и след това атрофира бавно. Тимусната хиперплазия невинаги е патологична, но растежът на тимуса до определена степен, която не се очаква за възрастта на пациента, буди тревога и трябва да доведе до по-нататъшно изследване.

Познати са два основни типа персистираща хиперплазия на тимуса: истинска и лимфофоликуларна.

Истинската хиперплазия се характеризира с увеличение на размерите и теглото на жлезата. Състоянието се среща изключително рядко като се наблюдават няколко субтипа:

• Масивна хиперплазия на тимуса представлява рядко състояние, описани са само няколко случая до този момент. Увеличението на тимуса се среща в периода на ранното детство. Причината е неизвестна, но се предполага ендокринна хиперфункция или хипофункция на тимуса.Пациентите изявяват симптоми на възпаление на медиастиналните структури.
• Обратима хиперплазия в детството и юношеството - описва се при състояния като тежки термични изгаряния, туберкулоза, сърдечна хирургия, след лечение на малигнени процеси, след прекъсване приема на орални стероиди. Функционално активния тимус през детството и юношеството е предразположен към вариации в кортикостероидните нива, което се приема като предразполагащ момент за тимусна хиперплазия. Възрастта на пациентите е между 2-12 години.
• Други случаи на тимусна хиперплазия е описана при случаи на саркоидоза и ендокринна патология (тиреотоксикоза, хипотиреоидизъм, болест на Addison, акромегалия).

Лимфофоликуларната хиперплазия се характеризира с наличието на лимфни фоликули с герминативни центрове, подобни на тези в лимфните възли, но разположени в медулата на тимуса. Броят на тези фоликули варира при различните пациенти и в различните части на жлезата, което обяснява пропускането на диагнозата при вземането на само една биопсия. Този тип хиперплазия обикновено се свързва с миастения гравис, но може да се наблюдава и при други автоимунни нарушения като лупус еритематодес, склеродерма, ревматоиден артрит.'

Епидемиология

Тимусните маси са най-честите анормални израстъци в предния медиастинум. Сред педиатричната популация хиперплазията на тимуса е най-честият доброкачествен тумор на предния медиастинум. При възрастни честотата се увеличава между „40-те и 50-те години, еднакво при мъжете и жените. Съобщава се за повишена честота сред азиатците в сравнение с други раси. Тимусната хиперплазия се открива най-често случайно при около 50% до 70% от пациентите с миастения гравис. 75% от пациентите с миастения гравис имат заболяване на тимуса. От 75%, 85% имат тимусна хиперплазия, а 10% до 15% имат тимома.

Етиология

Има две основни етиологии на тимусната хиперплазия. Тя може да бъде вродена или придобита. Вродената хиперплазия на тимуса може да бъде хипофункционираща или хиперфункционираща и се установява, че е резултат от невроендокринни нарушения, обикновено в рамките на хипоталамо-хипофизарната система. Тимусната хиперплазия с хипофункциониращ тимус би довела до имунна недостатъчност. Хиперфункциониращата хиперплазия на тимуса може да доведе до автоимунни заболявания, най-често миастения гравис, но е установена връзка и с болестта на Грейвс и съдовите нарушения на колагена. Придобитата тимусна хиперплазия също може да доведе до хипофункциониране или хиперфункциониране на тимуса.

Придобитата тимусна хиперплазия обикновено е възстановителен феномен при пациенти, които са претърпели химиотерапия, претърпели са термични изгаряния, сърдечни операции или след прекратяване на приема на перорални стероиди, тъй като тимусът е податлив на колебания в кортикостероидите.

Патофизиология

Истинска хиперплазия на тимуса се характеризира с увеличаване на размера и теглото на тимуса поради увеличаване на броя на тимусните епителни клетки. Нормалната хистология на тимусните клетки е запазена. Тази форма на тимусна хиперплазия е по-разпространена сред децата и младите пациенти от мъжки пол. Не е свързано с автоимунни заболявания. Най-често срещаният вид от този тип обикновено е дихателен дистрес или лимфоцитоза на периферната кръв.

Лимфофоликуларна хиперплазия възниква поради хиперпластични лимфни фоликули в тимуса. Фоликулите произтичат в медулата и интербуларното преградно пространство, което измества паренхима на тимуса. Тези реактивни лимфоидни фоликули са подобни на нормалните фоликули. Хистологично тези лимфоидни фоликули имат множество разнообразни лимфоидни клетки, допълнени от зародишни централни клетки с различни размери и макрофаги, съдържащи клетъчни отломки. По този начин основната характеристика на лимфофоликуларната хиперплазия на тимуса е развитието на ектопични зародишни центрове и неоангиогенеза.

Клинична картина

Тимусът е разположен в предния медиастинум, тясно свързан с дихателните пътища и основните кръвоносни съдове. Тимусната хиперплазия може да компресира тези структури, причинявайки следните симптоми:

• задух
• дисфагия
• кашлица
• загуба на апетит
• отслабване
• болка в гърдите

Тимусът е разположен близо до горната куха вена и масивна истинска тимусна хиперплазия може да я компресира, което води до синдром на горната куха вена. Синдромът на горната куха вена ще се представи като:

• оток на лицето, шията и горната част на гърдите
• цианоза
• главоболие
• замайване
• диспнея
• зачервяване на лицето
• стридор
• неврологични признаци

Лимфофоликуларната тимусна хиперплазия е свързана с автоимунни заболявания като миастения гравис, болест на Грейвс или съдови нарушения на колагена. Пациентите с тези автоимунни нарушения могат да се проявят с различни признаци и симптоми в зависимост от основното заболяване:

• Миастения гравис - това е неврологично автоимунно заболяване, причинено от автоимунитет срещу ацетилхолиновия рецепторен компонент на нервно-мускулната връзка. Лимфофоликуларната форма на тимусната хиперплазия очевидно участва в патогенезата на миастения гравис с антитела срещу ацетилхолинов рецептор. Характеризира се с флуктуираща степен и различно обединяване на слабостта в очната, лумбалната и дихателната мускулатура. Т-клетъчно зависимите автоантитела атакуват ацетилхолиновите рецептори върху постсинаптичната мембрана, което води до мускулна слабост.
• Болест на Грейвс - връзката между тимусната хиперплазия и болестта на Грейвс е описана за първи път през 1912 година. Пациентите с болестта на Грейвс трябва да преминат задълбочена оценка на тимуса. Изглежда, че има сложен хормонален и имунологичен механизъм, но точната патогенеза е неясна. Повечето пациенти с болест на Грейвс могат да бъдат диагностицирани с тимусна хиперплазия чрез клинична оценка и радиологични изследвания. Лечението на хипертиреоидизъм поради болестта на Грейвс води до бързото разрешаване на хиперплазията на тимуса.

Диагноза

Необходима е всеобхватна анамнеза и подробен физически преглед за оценка на пациентите с тимусна хиперплазия, като се фокусира върху нейните признаци и симптоми. Тимусната хиперплазия обикновено се открива случайно, след като се направи образно изследване за несвързано оплакване в гръдния кош.

Лабораторни изследвания: антителата срещу ацетилхолиновия рецептор могат да бъдат положителни при някои пациенти с хиперплазия на тимуса, сочещи към наличието на миастения гравис.

Образни изследвания: тимусната хиперплазия обикновено се открива случайно при рентгенографско изобразяване за предварителна операция на някои планови операции или несвързани оплаквания в гръдния кош. Находките от рентгенография на гръдния кош могат да варират от фини медиастинални находки до големи маси или разширен медиастинум.

Рентгенова снимка на гръдния кош: Рентгенова снимка на гръдния кош на бебета и малки деца показва поразително голям тимус. Тимусът обикновено остава видим на рентгенографията до 3-годишна възраст. При конвенционалната рентгенография персистираща хиперплазия на тимуса обикновено изглежда нормална.

Компютърна томография на гръден кош: компютърна томография с контраст обикновено се използва за аномалии на тимуса, които не се откриват при конвенционална рентгенография. В повечето случаи томографията на гръдния кош е диагностична. Компютърната томография на гръдния кош може да предостави изчерпателна информация за аномалия на медиастиналната област, включително неговото местоположение, размер, отношение към околните структури, а също така може да ви даде информация за наличието на течност или калцификати в тъканта. Компютърната томография на хиперпластичен тимус показва дифузно уголемяване, запазен контур, нормални кръвоносни съдове и смес от лимфоидна тъкан и мазнини. Тази точна информация е важна, особено участието или компресията на свързани структури, за да се планира лечение или резекция при тежки случаи.

Изображение: radiopaedia.org

Ядрено-магнитен резонанс на гръдния кош: може да помогне да се разграничи тимусната хиперплазия от тимусната неоплазия. Може да бъде предизвикателство да се направи разлика между нормален и хиперпластичен тимус.

Биопсия: В случай на истинска хиперплазия на тимуса, кората и медулата са нормални. Лимфофоликуларната тимусна хиперплазия се характеризира с хистологичния си вид, който е съставен от лимфни фоликули със зародишни центрове, подобни на тези в лимфните възли в медулата на нормален размер на тимуса. Броят на тези фоликули варира значително при отделните пациенти и в различни части на една и съща жлеза, което обяснява защо диагнозата може да бъде пренебрегната при единична секция или малки биопсии.

Лечение

При масивна тимусна хиперплазия асимптоматичните пациенти с дифузно увеличени тимусни жлези могат да бъдат проследявани с очакване, тъй като те имат незначителна честота на значимо заболяване на тимуса. Основното лечение на масивна хиперплазия на тимуса е хирургична резекция.

Лечението на лимфофоликуларен тип тимусна хиперплазия зависи от начина, по който тя се проявява. В зависимост от признаците и симптомите, тя може да има следните подходи към лечението:

• Миастения гравис: инхибиторите на ацетилхолинестеразата като физостигмин или пиридостигмин могат да се използват за симптоматично лечение на миастения гравис в резултат на хиперплазия на тимуса. Тези агенти действат чрез инхибиране на хидролизата на ацетилхолин в синаптична цепнатина, което води до наличието на повече ацетилхолин за взаимодействие с останалите ацетилхолинови рецептори, които все още не се влияят от автоантитела. Кортикостероидите могат да помогнат за подобряване на симптомите на миастения гравис, особено в случай на миастенична криза. Точният механизъм, по който стероидите действат, за да помогнат при симптомите, не е добре разбран. Плазмообменната терапия също може да помогне за подобряване на симптомите на миастения гравис и е относително по-евтина. Тимектомия е хирургично отстраняване на тимусната жлеза. Има доказателства, че тимектомията води до ремисия и намаляване на зависимостта от медикаменти.
• Болест на Грейвс: тимусната хиперплазия, дължаща се на болестта на Грейвс, обикновено преминава, тъй като хипертиреоидизмът се лекува и е под контрол.

Заглавно изображение: freepik.com