Остра постхеморагична анемия МКБ D62

› Въведение

› Причини и патогенетични особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение и прогноза

Въведение

Острата постхеморагична анемия по своята същност представлява желязо дефицитна анемия, настъпила при бърза загуба на значително количество кръв вследствие на остър кръвоизлив или следоперативно. Значението на остра постхеморагична анемия се определя от сравнително голямата честота, спешността за поставяне на ранна и точна диагноза, както и от необходимостта от навременна и адекватна терапия.

Причини и патогенетични особености

Етиологични фактори, водещи до остра кръвозагуба и съответно риск от остра постхеморагична анемия, са:

• травми: травматични увреждания на тъканите, включително огнестрелни, разкъсно-контузни, прободни рани, наранявания при битови и транспортни злополуки
• нарушения на хемостазата: при ДИК синдром, хемофилия, чернодробна цироза и други
• масивни кръвоизливи: при масивни генитални кръвоизливи, като руптура на матка, извънматочна бременност, тежки гастроинтестинални кръвоизливи, включително хематемеза, мелена, варици на хранопровода и други
• хирургична намеса: при извършването на големи оперативни интервенции, свързани с голяма кръвозагуба
• други: при възпалителни и дегенеративни съдови заболявания, масивни неоплазми, водещи до тежко кървене и други

За остра следкръвоизливна анемия се говори при остра загуба на обем от 500 до и над 2000 милилитра кръв.

Патогенетичните нарушения при масивния кръвоизлив се характеризират с намаление на общото количество циркулираща кръв, настъпване на хипоксемия, хипоксия на тъканите, тежка хипотония.

Измененията в артериалното налягане се регистрират от каротидните и аортни барорецептори, в резултат на което се повишава симпатиковия тонус. Това води до артериална и венозна вазоконстрикция и до увеличено венозно връщане към сърцето. Вазоконстрикцията на артериите поддържа нормален кръвен ток в жизненоважните органи, като мозък и сърце, като се намалява кръвотокът през кожата, мускулите и вътрешните органи.

Друг компенсаторен механизъм е навлизането на междуклетъчна течност в капилярите и настъпването на хидремия. Дисоциационната крива на кислорода се измества надясно, повишава се отдаването на кислород в тъканите. Настъпва и активизиране на костномозъчната хемопоеза, разширяват се хемопоетичните зони в костите, развива се екстрамедуларна хемопоеза в слезката и черния дроб.

За активирането на еритропоезата важно значение има повишената секреция на еритропоетин от бъбреците, а за синтезата на хемоглобина се използва желязо от железните депа в организма, в резултат на което се развива железен дефицит.

Симптоми

Клиничните прояви при остра постхеморагична анемия варират при отделните пациенти в зависимост от обема и скоростта на кръвозагубата.

При малка кръвозагуба, до около 1000 милилитра (приблизително 20 процента от общия обем циркулираща кръв) не се развива шоково състояние, а на преден план се проявяват изявите на анемичния синдром с бледост на кожа и видимите лигавици, отпадналост, главоболие, световъртеж, тахикардия, сърцебиене.

Кръвозагуба над 30 процента от общия обем на циркулиращата кръв е свързана с развитието на постхеморагичен (хиповолемичен) шок. Пациентите са бледи, с тахипнея, тахикардия, хипотония в различна степен, с обща слабост, отпадналост, учестен и слабо напълнен пулс, бледост на кожата и лигавиците, студена пот.

При загуба над 40 процента от общия обем кръв се създава реална опасност за живота на пациентите, при липса на спешно обемно заместващо лечение.

Нарушенията и особеностите в клиничната картина зависят пряко от скоростта и степента на кръвозагубата. В зависимост от процента на кръвозагуба спрямо общия обем кръв се различават няколко степени:

• първа степен: кръвозагуба под 15 процента от общия обем кръв обикновено не води до тежки увреждания, като показателите на дихателна и сърдечно-съдова система са нормални
• втора степен: кръвозагуба между 15 и 30 процента от общия обем кръв се характеризира с някои промени. Систоличното налягане е нормално, а диастоличното е понижено, поради тахикардията и периферната вазоконстрикция. Налице са ускорена дихателна честота и нарушена мозъчна перфузия
• трета степен: кръвозагуба между 30 и 40 процента от общия обем кръв води до изразени, тежки, остро настъпващи промени, като систоличното и диастолично налягане са понижени, дихателната честота е ускорена, диурезата е намалена, а пациентите са объркани и възбудени
• четвърта степен: кръвозагуба над 40 процента от общия обем кръв е с потенциален животозастрашаващ характер, като се развива хиповолемичен шок с хипотония, олигурия, тахикардия и тежки полиорганни нарушения

Диагноза

Поставянето на диагнозата при остра постхеморагична анемия изисква обстоен анализ на информацията, получена и обработена от различните методи на изследване:

• анамнеза и клиничен преглед: физикалното изследване дава информация за източника на кървене при открити травми, операции и ориентировъчна преценка за тежестта на анемията и клиничните прояви на шок, като при тежко общо състояние на пациентите на практика не е възможно снемането на анамнеза
• лабораторни изследвания: подробните кръвни изследвания показват намалени стойности на еритроцитите, хемоглобина, хематокрита. Характерна е левкоцитозата, която се дължи на активираната хемопоеза, броят на тромбоцитите също се увеличава, за да се ограничи хеморагията. Броят на ретикулоцитите се увеличава, а в костния мозък се открива еритробластна хиперплазия. Анемията е нормоцитна, нормохромна, но след изчерпване на железните депа, поради усилената хемопоеза се наблюдава хипохромна анемия. Серумното желязо е понижено при повишен тотален желязо свързващ капацитет
• образни и инструментални изследвания: използват се различни методики в зависимост от съмненията за евентуалния източник на кървене. Така например при кръвотечение от стомаха се извършва фиброгастроскопия, при кръвоизливи от белите дробове и варици на хранопровода се прави рентгенография

Лечение и прогноза

Лечението при остра постхеморагична анемия се определя в зависимост от тежестта на кръвозагубата. Лечение при загуба до 500 милилитра кръв може да не се провежда, но възстановяването е бавно и протича за период от около два месеца.

Всички останали случаи на следкръвоизливна анемия изискват незабавни мерки, свеждащи си до:

• спиране на кървенето: прекратяване на кръвоизлива по консервативен или оперативен път е от ключово значение за предотвратяване на значителна загуба кръв
• противошокова терапия: за овладяване на шоковото състояние се прилагат допамин, кортикостероиди, кислород
• обемно-заместваща терапия: необходимо е кръвопреливане на прясна изогрупова кръв и допълнително вливане на нативна плазма и водно-солеви разтвори, като количеството на вливаните течности трябва да съответства на обема на кръвозагубата
• лечение с железни препарати: железни препарати в подходяща лекарствена форма се прилагат в следващите дни след извеждане от шоковото състояние, за да се компенсира формираният железен дефицит. Прилагат се първоначално венозно, след което се преминава към перорално лечение

Прогнозата при остра постхеморагична анемия е добра при своевременно прекратяване на кръвозагубата и адекватна корекция на анемичния синдром, като се наблюдава пълно възстановяване.

Изображения: freepik.com