Истински хистиоцитен лимфом МКБ C96.3

› Въведение

› Какво представлява истински хистиоцитен лимфом?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Истинският хистиоцитен лимфом, наричан в съвременните класификации хистиоцитен сарком, е изключително рядко злокачествено заболяване на хемопоетичната система. То се характеризира с неконтролирано размножаване на клетки с белезите на зрели хистиоцити. Туморът може да възникне в лимфните възли, кожата, меките тъкани, стомашно-чревния тракт, слезката, костите, костния мозък или други органи. Клиничните прояви зависят от засегнатото място и разпространението. Диагнозата изисква биопсия и подробна имунохистохимична оценка, а лечението се определя индивидуално.

Какво представлява истински хистиоцитен лимфом?

Истинският хистиоцитен лимфом е изключително рядко злокачествено заболяване на кръвотворната и лимфната тъкан, при което настъпва неконтролирано размножаване на клетки с характеристиките на зрелите хистиоцити.

Хистиоцитите са клетки на имунната система, произхождащи от моноцитно-макрофагалната клетъчна линия. Те се намират в различни тъкани и участват в поглъщането и отстраняването на микроорганизми, увредени клетки и чужди частици, както и в регулирането на имунния отговор.

В съвременните класификации заболяването обикновено се означава като хистиоцитен сарком и се включва в групата на хистиоцитните и дендритноклетъчните неоплазии.

Заболяването може да възникне във всяка възраст, но се установява по-често при възрастни. Описани са както единични локализирани образувания, така и мултифокално или генерализирано заболяване. В повечето случаи са засегнати извънлимфни органи и тъкани, особено стомашно-чревният тракт, кожата и подкожната тъкан, меките тъкани, слезката, костите и костният мозък, централната нервна система.

По-рядко заболяването започва в лимфните възли. Клиничното му протичане зависи от локализацията и разпространението на тумора. Хистиоцитният сарком обикновено се характеризира с агресивно поведение, склонност към разпространение и сравнително неблагоприятна прогноза, особено когато към момента на диагностициране са засегнати няколко органа.

Причини и рискови фактори

Точната причина за развитието на истински хистиоцитен лимфом не е установена. Поради изключителната рядкост на заболяването липсват достатъчно големи проучвания, чрез които да бъдат определени сигурни наследствени, поведенчески или свързани с околната среда рискови фактори.

Заболяването възниква вследствие на злокачествена трансформация на клетка от моноцитно-макрофагалната линия.

Натрупаните молекулярни изменения нарушават нормалния контрол върху клетъчното делене, преживяемостта и диференциацията и позволяват на изменените клетки да се размножават неконтролирано.

При част от туморите се установяват придобити мутации, активиращи определени сигнални пътища, които участват в регулацията на клетъчния растеж и преживяемостта. Тези изменения се развиват в туморните клетки през живота и обикновено не са наследени от родителите. Наличието им може да има значение не само за възникването на заболяването, но и за избора на таргетно лечение при отделни пациенти.

Хистиоцитният сарком може да възникне самостоятелно, без предшестващо заболяване. В редки случаи обаче се развива едновременно с или след друга хематологична неоплазия, сред които фоликуларен лимфом, хронична лимфоцитна левкемия, остра лимфобластна левкемия, други В-клетъчни лимфоми, миелоидни неоплазии.

При някои пациенти двете заболявания имат общи клонални генетични изменения. Това показва, че туморните клетки могат да произхождат от обща клетка предшественик или че клетки на предшестваща неоплазия са променили своята диференциация към хистиоцитна линия.

Заболяването може да засегне както деца, така и възрастни, но повечето описани пациенти са в зряла или напреднала възраст. В някои серии се наблюдава лек превес на мъжете, но възрастта и мъжкият пол не са доказани причинни рискови фактори.

Симптоми

Симптомите при истинския хистиоцитен лимфом са разнообразни и зависят главно от засегнатия орган, размера на тумора и разпространението на заболяването. Поради липсата на специфични ранни прояви диагнозата нерядко се поставя със закъснение.

При локализирано заболяване първата проява може да бъде единично туморно образувание. При мултифокално или генерализирано засягане обикновено се наблюдава съчетание от локални и общи симптоми:

• общи симптоми: възможните неспецифични прояви включват продължителна или периодично повишена температура, нощно изпотяване, необяснима загуба на тегло, намален апетит, изразена умора и обща слабост, отпадналост и понижена физическа издръжливост
• увеличени лимфни възли: когато са засегнати лимфните възли, може да се установи неболезнено подуване в областта на шията, подмишниците или слабините. Увеличените лимфни възли могат да притискат околните структури и в зависимост от разположението си да причинят кашлица, затруднено дишане, болка или оток
• засягане на кожата и меките тъкани: кожните прояви могат да включват единична подутина или туморна формация, множество възли по тялото и крайниците, червеникави, виолетови или кафеникави кожни лезии, обривоподобни изменения, разязвяване, кървене или болезненост на лезията
• засягане на стомашно-чревния тракт: хистиоцитният сарком сравнително често се развива в стомашно-чревния тракт. Възможни са коремна болка и подуване, гадене и повръщане, загуба на апетит, диария или запек, кръв в изпражненията, необяснима анемия, отслабване, симптоми на частична или пълна чревна непроходимост
• засягане на слезката, черния дроб и костния мозък: инфилтрацията на слезката или черния дроб може да причини тежест или болка в горната част на корема, ранно засищане и увеличение на съответния орган. Засягането на костния мозък нарушава образуването на кръвни клетки и може да се прояви с бледост, умора и задух поради анемия, чести или тежко протичащи инфекции, лесно образуване на синини, кървене от носа или венците, точковидни кръвоизливи по кожата
• засягане на костите: при локализация в костите могат да се наблюдават постоянна локализирана болка, подуване и ограничаване на движенията. Разрушаването на костната тъкан повишава риска от патологична фрактура
• засягане на централната нервна система: мозъчното или гръбначномозъчното засягане е рядко. Симптомите зависят от разположението на тумора и могат да включват главоболие, гадене и повръщане, нарушения на зрението или говора, слабост или изтръпване на крайник, нарушения в равновесието и координацията, промени в поведението или съзнанието, епилептични пристъпи

Наличието на тези симптоми не означава задължително хистиоцитен сарком. Те се срещат при редица значително по-чести заболявания и причината трябва да бъде уточнена чрез медицински преглед и подходящи изследвания.

Усложнения

Истинският хистиоцитен лимфом може да протича агресивно и да се разпространи към лимфни възли, костен мозък и различни вътрешни органи. Видът и тежестта на усложненията зависят от локализацията, стадия на заболяването и отговора към лечението:

• разпространение на заболяването: първоначално локализираният тумор може да се разпространи към други органи и тъкани. Генерализираното заболяване обикновено се контролира по-трудно и е свързано с по-неблагоприятна прогноза
• чревна непроходимост, кървене и перфорация: туморите на стомашно-чревния тракт могат да стеснят или напълно да запушат чревния лумен. Чревната непроходимост се проявява със силна коремна болка, подуване, повръщане и липса на изхождане и отделяне на газове
• нарушено кръвообразуване: инфилтрацията на костния мозък или значителното засягане на слезката може да доведе до намаляване на една или повече клетъчни линии анемия с изразена умора, слабост и задух, левкопения или неутропения с повишен риск от инфекции, тромбоцитопения с лесно кървене и образуване на синини, панцитопения, при която са намалени едновременно еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите
• органна недостатъчност: обширното туморно засягане може да наруши функцията на черния дроб, слезката, белите дробове, централната нервна система или други органи. При напреднало генерализирано заболяване е възможно развитие на полиорганна недостатъчност
• неврологични усложнения: тумор в мозъка или гръбначния мозък може да доведе до повишено вътречерепно налягане, епилептични пристъпи, двигателни или сетивни нарушения и траен неврологичен дефицит. Притискането на гръбначния мозък е спешно състояние поради риска от необратима парализа и нарушения в контрола на тазовите резервоари
• патологични фрактури: разрушаването на костната тъкан може да отслаби засегнатата кост и да предизвика счупване при минимална травма или дори без видима травма.

Рядко хистиоцитният сарком може да се усложни с вторична хемофагоцитна лимфохистиоцитоза. Това представлява тежка патологична активация на имунната система, при която активирани макрофаги поглъщат кръвни клетки.

Състоянието може да причини продължителна висока температура, силно увеличение на слезката и черния дроб, панцитопения, нарушения в кръвосъсирването, изразено възпаление и органна недостатъчност.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при истинския хистиоцитен лимфом е трудна и изисква съчетаване на клинични, образни, хистологични, имунохистохимични и молекулярно-генетични данни:

• разпит и преглед: уточнява се началото и развитието на симптомите, наличието на температура, нощно изпотяване, загуба на тегло, болка, кожни изменения и предшестващо хематологично заболяване. Важно е да се събере информация за прекаран лимфом, левкемия или друга неоплазия, тъй като в редки случаи хистиоцитният сарком може да бъде клонално свързан с предходно злокачествено заболяване. При физикалния преглед се оценяват лимфните възли, кожата и меките тъкани, размерите на черния дроб и слезката, наличие на палпируема туморна маса, неврологичният статус, признаци на анемия, инфекция или нарушения в кръвосъсирването
• биопсия: окончателното диагностициране обикновено изисква биопсия на засегнатия лимфен възел, кожна лезия, туморна формация или вътрешен орган. Когато е възможно, се предпочита ексцизионна или дебелоиглена биопсия, която осигурява достатъчно тъкан за морфологична, имунохистохимична и молекулярна оценка
• имунохистохимично изследване: имунохистохимията е задължителна за доказване на хистиоцитната диференциация. Едновременно с доказването на хистиоцитния произход трябва да се изключат други клетъчни линии
• лабораторни изследвания: лабораторните тестове не са специфични, но показват общото състояние на пациента и евентуалното засягане на костния мозък и вътрешните органи. Могат да бъдат назначени пълна кръвна картина с диференциално броене, морфологично изследване на периферна кръв, чернодробни и бъбречни показатели, електролити, лактатдехидрогеназа, пикочна киселина, билирубин и показатели за хемолиза, показатели за възпаление, изследвания на кръвосъсирването
• образни изследвания: за откриване на първичното огнище и оценка на разпространението могат да се използват ехография, компютърна томография на шия, гръден кош, корем и малък таз, позитронно-емисионна томография, комбинирана с компютърна томография, магнитнорезонансна томография
• изследване на костния мозък: костномозъчна аспирация и биопсия могат да се извършат при необясними промени в кръвната картина, съмнение за костномозъчна инфилтрация, данни за хемофагоцитоза, генерализирано заболяване, необходимост от цялостно стадиране

Хистиоцитният сарком трябва да бъде разграничен от дифузен В-едроклетъчен лимфом, анапластичен едроклетъчен лимфом, миелоиден сарком с моноцитна диференциация, сарком на Лангерхансовите клетки, меланом, недиференциран карцином, реактивни хистиоцитни пролиферации.

Лечение

Лечението се определя индивидуално според локализацията, разпространението, възрастта и общото състояние на пациента, предшестващите заболявания и молекулярните характеристики на тумора:

• хирургично лечение: пълното хирургично отстраняване е предпочитан подход при единичен, локализиран и технически операбилен тумор. Целта е формацията да бъде премахната изцяло с чисти хирургични граници
• лъчетерапия: лъчелечението може да се използва след операция при непълно отстраняване или висок риск от локален рецидив, като основно локално лечение при неоперабилен тумор, за контрол на ограничен рецидив, за облекчаване на болка, притискане или други симптоми
• системна химиотерапия: при мултифокално, дисеминирано, неоперабилно или бързо прогресиращо заболяване обикновено е необходимо системно лечение. Прилагани са схеми, използвани при агресивните лимфоми, най-често комбинации, съдържащи циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, кортикостероид. Нито една химиотерапевтична схема не е доказана като универсално най-ефективна. Възможни са пълен или частичен отговор, но при разпространено заболяване рецидивите и лекарствената резистентност са чести
• имунотерапия: имунотерапията представлява възможност при някои напреднали или рефрактерни тумори, но все още не е стандартно лечение за всички пациенти
• трансплантация на хемопоетични стволови клетки: автоложна или алогенна трансплантация може да бъде обсъдена при внимателно подбрани пациенти с агресивно, рецидивирало или рефрактерно заболяване, особено когато е постигнат отговор към системната терапия. Поради малкия брой лекувани пациенти действителната полза от този подход не е ясно определена

Поддържащите грижи могат да включват трансфузии на еритроцити или тромбоцити, лечение и профилактика на инфекции, обезболяване, корекция на електролитни и коагулационни нарушения, профилактика и лечение на синдрома на туморен лизис, хранителна подкрепа, специфично лечение при хемофагоцитна лимфохистиоцитоза.

След приключване на лечението са необходими редовни контролни прегледи, лабораторни и образни изследвания поради риска от локален рецидив или разпространение на заболяването.

Прогноза

Прогнозата зависи от локализацията, разпространението на заболяването, възможността за пълно хирургично отстраняване и отговора към лечението. При единичен локализиран тумор е възможно продължително овладяване на заболяването. Рецидиви могат да настъпят и след първоначално успешно лечение. Поради изключителната рядкост на заболяването липсват достатъчно данни за надеждно определяне на средната преживяемост при отделните клинични форми.

Изображения: freepik.com