Истмус на матката МКБ C54.0

Истмусът (провлак, стеснение) на матката (isthmus uteri) представлява междинната част на матката, свързваща тялото с шийката. В тази област маточният мускул (myometrium) е по-тънък от този на тялото и дъното.

Ракът на маточното тяло съставлява 8,6% от всички онкологични заболявания при жената и заема второ място по честота след злокачествените тумори на млечна жлеза. У нас годишно се диагностицират приблизително 1200 нови случая.

Малигнените тумори на матката произлизат основно от ендометриума (маточна лигавица) и по-рядко от миометриума. В областта на истмуса на матката или долен маточен сегмент се локализират от 3-6.3% от всички малигноми на ендометриума.

В 75% от случаите ендометриалния рак се развива при жени след настъпване на менопауза. Заболяването засяга най-често жени между 50 и 70 години, като малка част от случаите са под 40 г. (5%).

Рискови фактори за развитие на рак на ендометриума са:

• затлъстяване;
• липса на бременност;
• късна менопауза;
• захарен диабет;
• продължителна ;
• прогестеронова недостатъчност;
• прием на тамоксифен и орални контрацептивни таблетки.

Хистологичната класификация на злокачествените маточни тумори включва:

1. Ендометриални карциноми - произхождат от епителните клетки на ендометриалните жлези. Към тези карциноми спадат:

• ендометроиден аденокарцином (най-честата хистологична находка - 70-80%);
• папиларен серозен карцином;
• светлоклетъчен карцином.

2. Ендометриални стромални саркоми - възникват от съединителната тъкан на ендометриума и много по-редки от ендометриалните карцином.

3. Смесени злокачествени Мюлерови тумори - редки ендометриални тумори, които показват клетъчна диференциация с белези на аденокарцином и сарком.

4. Саркоми на миометриума (лейомиосарком).

Според степента на диференциация злокачествените тумори на истмус на матката биват:

• високодиференциран – има най-благоприятна прогноза;
• умеренодиференциран;
• нискодиференциран;
• анапластичен – висок злокачествен потенциал.

Обикновено, ендометриалният карцином се разделя на два основни типа:

• естроген-зависим ендометроиден аденокарцином (означен като тип I);
• неендометроидни карциноми (тип II), при който не се установява зависимост от естрогенната секреция. Към тези карциноми се отнася нискодиференцирания аденокарцином.

Карциномът на долен маточен сегмент се свързва, също така, със синдрома Lynch - наследствено заболяване с често развитие на колоректален, ендометриален и овариален рак.

Клиничното протичане на туморите в областта на истмуса на матката наподобява това на ендоцервикалните аденокарциноми, което се дължи на сходните клинични прояви. Установява се вагинално кървене, кървенист влагалищен флуор, бъчвовидно раздута маточната шийка, тумор проминиращ през външния отвор на шийката на матката. По-късно се повява болка в долната част на корема, израз на напреднал туморен процес с наличие на извънматочен раков инфилтрат, и флуор със зловонна миризма, дължащ се на некротични промени в тумора. В някои случаи кръвотечение може да липсва поради цервикална стеноза, особено при по-възрастни пациенти или може да бъде свързано с хематометра (задържане на кръв в матката), или пиометра, която се характеризира с появата на гноен вагинален секрет. Тази констатация често се свързва с лоша прогноза. По-малко от 5% от жените, диагностицирани с рак на ендометриума са асимптоматични.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на истмус на матката се базира на комплекс от диагностични процедури, включващ:

• подробна анамнеза, насочена към наличие на вагинални кръвотечения при постменопаузални жени и физикално изследване;
• ендометриална аспирационна биопсия - първата стъпка при оценка на пациенти с дисфункционални маточни кръвотечения или подозирана патология на ендометриума (диагностичната точност на ендометриалната аспирационна биопсия е 90-98%, сравнена с резултатите от последващите дилатация и кюретаж или хистеректомия);
• хистероскопия и кюретаж;
• трансвагинална ултрасонография с или без сонохистерография;
• допълнително образни методи - КАТ, ЯМР, рентгенография, ПЕТ и др., за определяне на стадия на туморния процес, откриване на далечни метастази и предоперативна подготовка.

Лечението на злокачествено новообразувание на долен маточен сегмент се определя от стадия на заболяването, общото състояние на пациента, наличните съпътстващи заболявания и възрастта на пациента. Основният метод на лечение е хирургичният - тотална хистеректомия и двустранна салпинго-оофоректомия с тазова или парааортна лимфаденектомия. Оперативният достъп може да бъде отворен или безкръвен (лапароскопска процедура). Хирургичното лечение, последвано от лъчева терапия (адювантна лъчетерапия), представлява най-широко използвания терапевтичен подход в ранните стадии на ендометриалния рак. Лечение с цитостатици (химиотерапия) се назначава при екстрапелвично метастатично заболяване, което предполага необходимостта от ефективна системна адювантна терапия.