Горен лоб, бронх или бял дроб МКБ C34.1

Белодробният рак е един от най-често срещаните злокачествени тумори в световен мащаб. Заболяването засяга предимно мъже в напреднала възраст (60-70 години), но се наблюдава тенденция за увеличаване на заболелите в по-ранна възраст. Фактическата смъртност на 100 000 души е: 65.1 за мъже, 12.8 за жени и 38.4 общо.

Основният етиологичен фактор, отговорен за възникване на злокачествено новообразувание на горен лоб, бронх или бял дроб е тютюнопушенето, включително и пасивното тютюнопушене (с изключение групата на аденокарциномите). Другите рискови фактори с по-малка токсичност са експозиция с канцерогенни агенти като азбест, никел, берилий, арсен и др., в условия на работна среда, както и инхалиране на радиоактивни вещества. Професионалната експозиция към тези канцерогени изглежда независима от тютюнопушенето, което засилва влиянието им.

В 90-95% от случаите малигнените тумори на белия дроб произлиза от бронхиалния или бронхиолоалвеоларния епител, както и от бронхиалните жлези. Прецизното уточняване на клетъчния им вид чрез хистологично или цитологично изследване е от съществено значение за определяне на терапевтичното поведение.

Хистологичната класификация на белодробния рак (WHO/IASLC, ревизирана октомври, 1999) включва:

1. Плоскоклетъчен (сквамозноклетъчен) карцином.

2. Дребноклетъчен карцином.

3. Аденокарцином.

4. Едроклетъчен карцином.

5. Аденосквамозен карцином.

6. Карциноми с плеоморфни, саркоматоидни и саркоматозни елементи

7. Карциноид.

8. Карциноми тип слюнчена жлеза.

Белодробният рак е разделен на две групи: недребноклетъчен белодробен рак и дребноклетъчен белодробен рак.

Клинична картина на злокачествено новообразувание на горен лоб, бронх или бял дроб свързана е с локализацията и малигнения потенциал на тумора. Около 5-10% от случаите се откриват без
специфични оплаквания. Клиничната симптоматика е разделена на три групи симптоми: интраторакални, екстраторакални и неспецифични.

Интраторакалните симптоми биват бронхопулмонални (възпаление или обструкция на бронха) и екстропулмонапни (разпространение на тумора извън белодробните граници). Първите включват кашлица, хемоптое, стридор, диспнея и пневмонит. Болка и плеврален излив се намират при ангажиране на плеврата и гръдната стена, дрезгав глас при обхващане на възвратния ларингеален нерв, оток по врата и лицето при обструкция на горната празна вена.

Синдромът на Pancoast се причинява от върхов белодробен тумор (най-често сквамозен), който инфилтрира брахиалния плексус, симпатикусовите ганглии, ребрата и телата на прешлените. Симптомите са болка, слабост на горния крайник и синдрома на Horner (птоза, миоза, енофталм и ипсилатерална намалена потливост).

Екстраторакалните симптоми се дължат на метастатични и неметастатични причини. Най-често белодробният рак метастазира в черния дроб, надбъбречните жлези, мозъка, костите на скелета и бъбреците. Неметастатичните симптоми се предизвикват при секретиране от тумора на ендокринни или ендокриноподобни субстанции.

Тези паранеопластични синдроми се класифицират като:

• метаболитни - синдром на Cushing, ексцесивен антидиуретичен синдром, хиперкалциемия, ектопичен гонадотропин;
• нервно-мускулни - карциноматозна миопатия, периферна невропатия, субакутна церебрална дегенерация, миастеничния синдром на Eaton-Lambert, полимиозит, енцефаломиелопатия;
• скелетни - барабанни пръсти, хипертрофична пулмонална остеоартропатия;
• дерматологични - акантозис нигранс, склеродермия, дерматомиозит;
• васкуларни - мигриращ тромбофлебит, небактериален верукозен ендокардит, артериална тромбоза;
• хематологични - анемия, фибринолитична пурпура, неспецифична левкоцитоза, полицитемия. Хиперкалциемията съпътства по-често сквамозния карцином, докато останалите се срещат при аденокарцинома и дребноклетъчния рак.

В 10% от случаите неспецифичните симптоми карат болните да потърсят лекарска помощ. Най-често се наблюдават загуба на тегло, анорексия, слабост, неразположение и отпадналост.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на горен лоб, бронх или бял дроб, се поставя най-често след рентгенологично изследване, което показва засенчване в белодробния паренхим на горния лоб или плевралната кухина. Приблизително 1/3 от случаите със сквамозен карцином са периферни маси, а 2/3 от тях са с размер над 4 см. Те най-често кавитират или се представят с обструктивен пневмонит. Аденокарциномът и едроклетъчният недиференциран карцином се визуализират също като периферна формация.

Всяка патологична белодробна рентгенограма налага по-нататъшно уточняване, което задължително включва компютърно-томографско изследване. Задълбочената анамнеза и физикалното изследване (загуба на тегло, респираторни оплаквания, болки в костите,
главоболие, както и палпирането на периферни маси) са също много важни. Някои патологични лабораторни резултати (алкална фосфатаза, серумен калций и LDH) често предсказват наличието на дистантни промени.

Морфологичното потвърждаване на белодробния рак е абсолютно задължително. Цитологичното изследване на храчка дава резултат обикновено при сквамозния карцином. Фибробронхоскопията е задължителна, особено когато се обсъжда оперативно лечение. Бронхобиопсията е доказателствена при 85% от ендоскопски видимите тумори. При периферни формации, бронхоскопската катетър-аспирация и трансторакалната пункционна биопсия, са изключително важни. VATS намира приложение при малки, трудно достъпни периферни формации.

Лечението на злокачествено новообразувание на горен лоб, бронх или бял дроб бива:

1. Оперативно лечение - основната цел е радикалното отстраняване на белодробния тумор и системна медиастинална лимфна дисекция. Постига се най-често с лобектомия, билобектомия или пулмонектомия.

2. Лъчелечение - показано е като палиативен метод на лечение при нерезектабилни тумори, като адювантна терапия в комбинация с оперативно лечение и рядко за радикална терапия.

3. Химиотерапия - при радикално опериран недребноклетъчен рак II или IIIB стадий следоперативната химиотерапия (cyclophosphamide, doxorubicin, cisplatin) намалява рецидивите, отдалечава по време появата им, но не подобрява значимо преживяемостта.

4. Брахитерапия - представлява директна въвеждане на радиоактивен източник. Източникът се поставя директно в тумора или във въздухоносните пътища чрез бронхоскопски поставен специален катетър.

5. Имунотерапия - понастоящем интересът е фокусиран към прилагането на интерферони, моноклонални антитела срещу туморните растежни фактори, както и интерлевкин-2 (IL-2) с или без лимфокини-активирани (LAK) килърни клетки.

При недребноклетъчния белодробен рак оперативното лечение е водещо. При дребноклетъчния карцином се приема агресивен подход (комбинирана химиотерапия, лъчетерапия и операция) при I и II стадии на този клетъчен тип.