Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на панкреаса МКБ C25.8

Заболеваемостта от рак на панкреаса е 5-12 случая на 100 000 население. Смъртността от карцином на панкреаса нараства и заема пето място сред починалите от злокачествени заболявания, след рака на бели дробове, дебело черво, млечна жлеза и простата.

Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на панкреаса включва малигнени новообразувания, които по място на възникване не могат да бъдат отнесени към рубриките C25.0-C25.7 или излиза от границите на посочените локализации.

Етиологията на рака на панкреаса не е напълно уточнена. Тютюнопушенето, броят на цигарите за денонощие и давността на вредния навик се считат за доказан рисков фактор при този рак. Данните за алкохола не са потвърдени, но хроничният алкохолен панкреатит е пренканцероза. Карциномът се установява рядко в страни с недоимъчно хранене, както и при вегетарианци. Прехранването с протеини и мазнини е рисков фактор. Всички хронични панкреатити представляват премалигнени състояния, но с малък процент на дегенерация (2-4%). При хередитарния панкреатит ракът на панкреаса се наблюдава по-често. При 5-10% от случаите на малигнен тумор на панкреаса се установява фамилна анамнеза за близки родственици с това заболяване.

Най-честия хистологичен вариант на рак на панкреаса е дуктален аденокарцином с различна степен на клетъчна диференциация - високодиференциран, нискодиференциран и анапластичен. По-редки типове са кистаденокарцином, ацинарноклетъчен, аденосквамозен карцином, папиларен муцинозен карцином и др.

Клиничната картина на лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на панкреаса се определя от локализацията на тумора и неговата големина. Първите прояви са нехарактерни, слабо изразени и дискретни - тежест в епигастриума (особено след нахранване), намален апетит, метеоризъм (раздуване на корема газове), безсъние, тревожност. На по-късен етап се появява болка и жълтеница (иктер).

Болката е тъпа и постоянна. При тумор в областта на главата на задстомашната жлеза болките са в епигастриума (горната трета на корема) и дясното подребрие. При възникване на тумор в тялото на панкреаса се наблюдава типична панкреасна болка в епигастриума с излъчване към гърба и кръста. Болките са много силни, засилват се през нощта в легнало положение и се облекчават при сядане или навеждане напред. Болковият синдром се дължи на туморна инфилтрация в ретроперитонеалното пространство с ангажиране на съдове и нервни ганглии. Ракът в областта на опашката на жлезата протича с диабет и болка в ляво подребрие с ирадиация към лява плешка.

Вторият важен симптом е жълтеницата (иктер). Характерна е за тумори в главата на задстомашната жлеза, където принципно е ранен симптом. Жълтеницата е от механичен тип - обтурационна, прояви, на която са сърбеж, потъмняване на урината, изхождане на ахолични изпражнения, често редуване на диария и запек. При карциноми на тяло или опашка на панкреаса жълтеницата е късна проява и се дължи на чернодробни метастази.

Третия характерен симптом е значително понижение на телесната маса. Дължи се на нарушено храносмилане и намален апетит.

При 20-30% от пациентите с тумори на тяло и/или опашка на задстомашна жлеза се открива нарушен въглехидратен толеранс или клинично изявен захарен диабет. При 5 до 15% от болните е характерна появата на мигриращ тромбофлебит (синдром на Трусо) месеци преди клиничната проява на карцинома. Тромбозата на v. lienalis настъпва в резултат на туморна инфилтрация от тялото и/или опашката на панкреаса. В тези случаи се установяват езофагеални или стомашни варици (усложняват се с масивни кръвоизливи) и спленомегалия (увеличаване на слезката).

От физикалния преглед се установява водещият признак - иктер на кожата и склерите, като интензивността му прогресивно нараства. Възможно е констатирането на следи от разчесване. Чрез ректално туше се потвърждава или отхвърля наличието на ахолични изпражнения. При палпация може да се констатира хепатомегалия и почти закономерно - увеличен, неболезнен, палпируем жлъчен мехур (симптом на Курвоазие). В напреднал стадий се установяват палпируема туморна формация, асцит (като израз на перитонеална карциноза) и кахексия.

Диагнозата на лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на панкреаса се поставя трудно, обикновено се поставя, след като се появят алармиращите симптоми - болка, жълтеница, загуба на телесна маса и при нарастване на тумора над 2 сm. Данните от лабораторните изследвания са нехарактерни и установяват анемия, хипопротеинемия, ускорена СУЕ, промени в стойностите на фибриногена. Холестатичните нарушения се потвърждава от повишените серумни стойности на билирубин (хипербилирубинемия), наличие на билирубин при отсъствие на уробилиноген в урината, нормални или леко раздвижени стойности на АСАТ и АЛАТ, повишена алкална фосфатаза (АФ). Туморните маркери - СА 19-9, САЕ и POA (панкреатичен онкофетален антиген) са полезни за следоперативен контрол.

Важни за диагнозата са следните изследвания:

• ехография или ендоехография на панкреаса;
• КАТ (компютърна аксиална томография) - открива тумори с диаметър над 1,5-2 сm; констатира степента на инфилтриране на съседни анатомични структури; наличие на метастази в черния дроб.
• ендоскопска ретроградна холецисто-панкреатикография;
• ендоскопско изследване на панкреасния канал (панкреатикоскопия) с биопсия на съмнителни области;
• тънкоиглена биопсия под ехографски контрол;
• контрастно рентгеново изследване на храносмилателния тракт;
• селективна ангиография на панкреаса.

Диференциална диагноза се прави се с хроничен панкреатит, кисти на панкреаса, холедохолитиаза, тумори на жлъчните пътища, рак на папилата, злокачествени новообразувания на стомаха, ретроперитонеални тумори и други.

Лечението на лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на панкреаса е предимно оперативно. Радикалните операции са показани при пациенти в I и II туморен стадий, но често пациентите се откриват късно. Частична панкреатодуоденоектомия (операция на Whipple) се извършва при тумори локализирани в областта на главата и шийната част на органа. При локализация на туморите в тялото или опашката на панкреаса се извършва тотална панкреатектомия с тостраняване на всички анагажирани от тумора анатомични структури.

Лъчетерапията може да се поведе преди оперативно лечение или като адювантна терапия. Често лъчетерапията се комбинира с химиотерапия за постигане на по-добри резултати.

Химиотерапията има незадоволителен ефект в лечението на туморите на панкреаса и най-често се осъществява в случаите, когато туморът инфилтрира съседните органи или се откриват далечни метастази. Химиотерапията цели да редуцира оплакванията и да удължи преживяемостта на пациентите, като често се комбинира с хирургично лечение и радиотерапия.