Панкреатичен канал МКБ C25.3

Панкреатичният дуктален карцином съставлява по-голямата част (90%) от неоплазмите на панкреаса и остава заболяване с нарастваща заболеваемост, и лоша прогноза.

Злокачествените новообразувания на панкреаса са причина за фатален изход в 22% от всички смъртни случаи, дължащи се на малигнени неоплазии на стомашно-чревния тракт и 5% от смъртните случаи, резултат на раково заболяване. Заболяването обикновено засяга възрастните - от 50 до 70 години, като в над 80% от случаите заболелите са на възраст над 60 години. В последните години се увеличава броят на заболелите от 35 до 50 години. В България годишната заболеваемост е от порядъка на 8,6 новозаболели на 100 000 души, като съотношението мъже:жени е 1,5:1.

Като рискови фактори, предразполагащи възникването на злокачествено новообразувание на панкреатичен канал, са проучени редица заболявания, хранителни фактори, токсични и канцерогенни вещества.

Рисковите фактори включват:

• тютюнопушене - най-сериозният рисков фактор;
• диета, богата на животински мазнини и протеини;
• затлъстяване;
• наследствени синдроми - фамилен рак на гърдата, хередитарен (наследствен) панкреатит, атаксия-телеангиектазия, синдром на Peutz-Jeghers, наследствен неполипозен колоректален карцином;
• хроничен панкреатит - всички хронични панкреатити се приемат за преканцерози.
• професионален риск - съществува при работници в дървопреработвателни, металургични, химически предприятия и предприятия за производство на кокс. Отбелязва се значението на експозиция с химически разтворители, полихлорирани бифенили, петролни продукти.

Патоморфологично, най-често (2/3 от случаите) злокачествените тумори на панкреатичен канал се локализира в областта на главата. В 1/3 от случаите туморите възникват в областта на тялото и опашката. Раковите клетки възникват от дукталния епител на панкреаса.

Хистологичните форми на панкреатичния дуктален рак включват:

• дукталноклетъчен аденокарцином - най-честия хистологичен вариант (90%), който се локализира предимно в главата на жлезата, често е с мултицентрично възникване и с различна степен на клетъчна диференциация (високо-, умерено- и нискодифернциран);
• аденосквамозен карцином;
• папиларен муцинозен карцином;
• недиференциран (анапластичен) рак.

Клиничното протичане на ранния рак на панкреатичен канал се характеризира с поява на неспецифични и дискретни симптоми. Възникналите оплаквания от тежест и дискомфорт след нахранване, леко намален апетит, отпадналост, лесна уморяемост се отдават на банални или временни проблеми с храносмилането, което е причина за късно откриване на заболяването. Често появата на манифестни симптоми като болка, жълтеница и загуба на тегло са проява на напреднало заболяване, резултат на разпространение на тумора в близки тъкани посредством директна инфилтрация или далечни органи чрез кръвния ток, или лимфната система.

Пациентът съобщава за анорексия, гадене, оригване, повръщане, диария или обстипация, метеоризъм (газове), подуване на корема, обща слабост, депресия, тревожност, безсъние. При 5 до 15% от пациентите е характерна появата на мигриращ тромбофлебит (синдром на Трусо) месеци преди клиничната проява на карцинома. Повишено внимание изисква появата на необясним панкреатит или на новооткрит захарен диабет у пациенти в напреднала или гериатрична възраст.

Често се установява значителна загуба на тегло, придружена от болки в корема. Болките са локализирани в епигастриума, първоначално са слаби, но постепенно се засилват, особено в легнало положение и през нощта, като се излъчват към гърба, ляво или дясно подребрие. Появява се иктер (жълтеница), който обикновено е безболезнен и се манифестира със сърбеж, жълтеникаво оцветяване на кожата и склерите, потъмняване на урината, и обезцветяване на изпражненията. Възможна е появата на катраненочерни изпражнения, което показва наличие на кървене от храносмилателния тракт. На по-късен етап се установява увеличен черен дроб и жлъчен мехур. Симптомът на Курвоазие (увеличен и неболезнен жлъчен мехур) се установява при 35-50% от пациентите.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на панкреатичен канал се основава на данни от анамнезата за безболкова жълтеница, болки в епигастриума, значителна загуба на тегло, психоемоционални нарушения. Определящо значение имат данните от ехографското изследване, CT (компютърна томография), тънкоиглена аспирационна биопсия под ехографски контрол (дава точна цитологична диагноза). Обикновено на компютърна томография дукталните аденокарциноми изглежда като лошо ограничени формации със заобикаляща ги дезмопластична реакция. Данните от CT корелира с хирургическите констатации при прогнозиране на резектабилността на тумора (положителна предиктивна стойност от 89 - 100%). Диагностичният процес продължава интраоперативно и включва: оглед и палпация - установят консистенцията на тумора, неговите граници, състоянието на жлъчната система, наличието на палпируеми инфилтрати); интраоперативна ехография, холангиография, тънкоиглена биопсия, холедохоскопия са от съществено значение за определяне обема на оперативната интервенция или отказ от нея.

Диференциална диагноза се прави с хроничен панкреатит, други неоплазми на панкреаса, холангиокарцином, периампуларни тумори, стенозиращ папилит, метастази в панкреаса. Диференцирането на рака на панкреаса и тежък хроничен панкреатит често е изключително трудно. Клиничната симптоматика почти напълно съвпада. При инструменталните изследвания измененията са сходни, поради което съчетаването на множество клинични симптоми, дълготрайният ход на заболяването, резултатите от секретиновия и холецистокинин-секретинов тест, и инструменталните методи позволяват да се достигне до адекватно диференциране между двете заболявания при 95-98% от случаите.

Единственото лечение на злокачествено новообразувание на панкреатичен канал с адекватен лечебен потенциал е хирургичното. Резектабилността се определя по време на лапаротомия. Повечето тумори са нерезектабилни при поставяне на диагноза.

Хирургичното лечение бива радикално и палиативно. Радикалното лечение е възможно в I и II туморен стадий, като в зависимост от локализацията на тумора се извършва панкреатодуоденална резекция по Whipple (при локализация в главата на панкреаса) или тотална панкреатектомия - при тумори в панкреасен дуктус на тяло и опашка. Често след резекция е възможна появата на рецидиви.

Преобладават палиативните намеси, които се извършват при пациенти, неподходящи за радикално лечение. Те се извършват по три основни показания - иктер, стеноза на дуоденума, болка. Противопоказани за тези намеси са случаите с асцит, чернодробни метастази, перитонеална карциноза. При механична жълтеница цел на операцията е декомпресия на жлъчното дърво, което се постига с билиодигестивна анастомоза.