Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на тънките черва МКБ C17.8

Тънките черва (на лат. intestinum tenue) са част от храносмилателния тракт на гръбначните животни и човека. Представлява дълъг и нагънат тръбовиден орган, който започва от пилорния сфинктер на стомаха и достига до илео-цекалната клапа, представляваща граница с началната част на дебелото черво - цекум. В тънкото черво се осъществява ензимно смилане и резорбция на хранителни вещества, постъпили от стомаха. В началото на тънките черва (дуоденум) се отварят изходните канали на черния дроб и панкреаса (две от най-големите жлези в организма). От разположени в подлигавичния слой на тънките черва микроскопични жлези се отделя специфичен секрет.

Тънкото черво има дължината между 6-7 м и се състой три части:

• дванадесетопръстникът (на лат. - duodenum), който обхваща първите 25-30 см от органа, тук се отварят каналът на панкреаса (задстомашната жлеза) и жлъчният канал;
• йеюнум или празно черво (на лат. - jejunum) - има дължина 2/5 от останалата част на органа;
• илеум или хълбочно черво (на лат. - ileum) - с дължина 3/5 от органа.

Подробна информация за анатомичните особености на тънко черво и отделните му части може да прочетете при:

• Тънко черво

Злокачествените новообразувания (рак) на тънкото черво са около 1% от всички новообразувания на храносмилателната система. Най-често в тънкото черво се развиват следните хистологични форми на малигнени тумори: аденокарцинома, карциноидния тумор, лимфома и лейомиосаркома.

Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на тънките черва се отнася до тумори, които излизат от границите на дуоденум, йеюнум, илеум, дивертикул на Мекел и тяхното изходно начало не може да се определи.

Етиологията и патогенезата на лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на тънките черва се свързва със специфични предразполагащи фактори, които представляват патологични състояния или заболявания в хода, на които може да се развитие злокачествен процес. Тава са фамилна аденоматозна полипоза, болест на Крон (Cronh), глутенова ентеропатия (целиакия), хронични възпалителни заболявания на червата, хроничен илеит, синдром на Peutz-Jegher, имунодефицитни синдроми, имуносупресивна терапия, доброкачествени тумори на тънките черва (аденоми, лейомиоми), представляващи преканцерозни на тънко черво.

Аденокарциномът се среща по-често в дуоденума (40%) и йеюнума (40%), и значително по-рядко в илеума (20%). В началото на злокачественото заболяване клиничната картина е неясна, с нехарактерни симптоми - тежест, оригване, гадене, понякога се установява куркане, коликообразни болки около пъпа, редуване на диария и запек. Нарастването на туморната формация води до проява на относителна чревна непроходимост, а при настъпване на усложнения като пълна чревна обструкция и кървене клиничната картина е по-изразена.

Лейомиосаркомът представлява неепителен тумор (10% от малигнените тумори на тънки черва), който в 20% от случаите се разполага в дуоденума, а 80% в празното и хълбочно черво. По-често е единичен, но могат да се развие като множествен. Съществуват следните форми: сегментна дискова или ануларна инфилтрация на тънкочревната стена, ясно изразена туморна формация с големи размери. Усложненията, които настъпват са механичен илеус - обструкция, инвагинация или волволус, хеморагия (мелена), чревна перфорация и инфилтриране на съседни структури.

Малигнените лимфоми възникват от субмукозните и мукозните лимфни фоликули. Биват първични и вторични лимфоми. Локализират се предимно в илеума с многобройни лимфни фоликули в тази област. Чревните лимфоми са най-често неходжкинов тип, засягат всички възрасти като се срещат предимно във възрастта между 40-60 години. Макроскопските форми са добре оформен плътен тумор, инфилтративна или улцерозана форми. Притежават сравнително висок растежен и метастатичен потенциал. Оплакванията са от болки в корема, диспептични прояви с гадене, повръщане, загуба на тегло, анорексия. Възникват усложнения като кървене при 15% от болните и перфорация при 25%. Наблюдават се общи прояви като: фебрилитет, сърбеж, изпотяване, обща слабост, лесна уморяемост, нарушение на съня (безсъние), емоционални прояви (раздразнителност, депресивни епизоди).

Карциноидът представлява епителен тумор, произхождащ от ентерохромафинните клетки на APUD системата, които синтезират и секретират серотонин, каликреин, кинини, простагландини и др. биологично активни субстанции. Най-често се засяга възрастта между 40 и 70 години. Гастроинтестиналния тракт се засяга в 90% от случите, като най-често се локализира в апендикса 45%, в дисталните отдели на илеула 30% и ректум 10%. Извън храносмилателния тракт карциноидни тумори се откриват в бронхи.

Патофизиологичните процеси се дължат на ефектите на синтезираните от тумора биологично активни молекули. Серотонинът предизвиква диария и фибраозни изменения на ендокарда. Кинините са отговорни за активиране на синтезата на простагландини (PG-F) провокиращи астматични пристъпи, както и възникване на flush синдром (пристъпи на топли вълни, зачервяване на лицето, което може да премине в цианоза, изпотяване и се съпровожда със сърцебиене). Характерна за карциноидните тумори е триадата - flush синдром, диария и сърдечни симптоми.

Независимо от вида на тумора могат да се развият следните усложнения:чревна непроходимост, хеморагия и перфорация на чревната стена.

Диагнозата на лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на тънките черва се поставя посредством инструментални и образни диагностични методи. Рентгеновото изследване с контрастна материя и проследяване на пасажа на всеки половин час дава информация за наличие на стеснение на чревния лумен със задръжка на контраста преди стеснението. Използва се селективна ангиография с висока информативна стойност. Други важни методи са ентероскопия, а при дуоденална локализация и фибродуоденоскопия. Източник на кървене от тънко черво може да се докаже посредством сцинтиграфия с маркирани еритроцити (99 Tc, 111 Индий) или с вазография. Провежда се хистоморфологично изследване на биопсичен материал, получен при ентероскопия и тънкочревна биопсия. Ехографията, КАТ, ЯМР и абдоминална лимфография откриват засягане на лимфни възли и метастази. Карциноидните тумори се доказват посредством по-горе посочените методи и при установяване на стойности на 5-хидроксииндолоцетна киселина над 130 μmol/l в 24 ч. урина.

Хирургичната резекция е основният избор на лечение за почти всички злокачествени новообразувания на тънките черва. Оперативно се осъществяват сегменти резекции на тънко черво с отстраняване на мезентериума и регионални лимфни възли. При локализация на тумора в дванадесетопръстника се налага панкреатодуоденектомия. При тумори в илеума може да се наложи дясна колектомия. В случай на напреднало заболяване, се пристъпва към палиативна резекция за овладяване на кървене или отстраняване на възникнала чревна непроходимост. Карциноидните тумори се лекуват консервативно чрез диета богата на никотинова киселина и медикаменти в зависимост от симптомите. Радикалното лечение на карциноидните тумори е оперативното.