Илеум МКБ C17.2

Хълбочното черво (илеум) е последната част на тънките черва, разполага се след йеюнума и достига до началото на дебелото черво - цекум. Илеумът е отделен от цекума посредством илеоцекална клапа. При възрастни илеума има дължина около 2-4 метра (3/5 от останалата част на тънкото черво), с рН обикновено е между 7 и 8 (неутрално или слабо алкално).

Злокачествените новообразувания на илеум са сравнително рядко срещани малигнен процес в тази област. Приблизително 1% от злокачествените тумори на храносмилателната система се локализират в тънките черва.

Най-честите злокачествени тумори на тънко черво са аденокарцинома, следван от карциноидния тумор, лимфоми и лейомиосаркома. По-често се срещат при мъже на възраст над 60 години.

Етиологията и патогенезата на злокачествено новообразувание на илеум е свързана с определени предразполагащи фактори - патологични състояния и заболявания в хода, на които е възможно възникване на малигнен процес. Такива заболявания са болест на Крон (Cronh), фамилна аденоматозна полипоза, хроничен илеит, хронични възпалителни заболявания на червата, синдром на Peutz-Jegher, глутенова ентеропатия (целиакия), имунодефицитни синдроми, лечение с имуносупресори, доброкачествени тумори на тънките черва, представляващи преканцерозни състояния на тънко черво.

Отделните хистологични варианти на злокачествени тумори на тънките черва, които могат да възникнат в илеума са както следва:

1. Аденокарциноми - 20% от аденокарциномите разполагат илеума и представляват 50% от всички злокачествени тумори на тънко черво. Възникват от жлезните елементи на тънкочревната лигавица. В илеума се развива под две основни форми - скирозна, която обхваща циркулярно червото и води до стеснение на лумена, и дифузна (инфилтративна) форма, която инфилтрира мезентерима по хода на лимфния дренаж.

2. Карциноидни тумори - малки тумори (до 3 сm), които се развиват от ентерохромафинните клетки. Представляват ендокринно активни злокачествени епителни тумори. Чревните ентерохромафинни клетки са разположени в lamina propria, в близост до чревните крипти. Около 65% от карциноидните тумори на храносмилателната система се разполагат в терминалния илеум и в апендикса. По-често с множествени, а клетките в тумора показват полиморфизъм, съдържат многократно повече серотонин от нормалните хромафинни клетки.

3. Лейомиосаркомът представлява приблизително 10-15% от злокачествените тумори на тънки черва, като 80% от тях се разполагат в йеюнум и илеум. Възниква от надлъжния и циркулярния мускулен слой на чревната стена, разполагат се субсерозно, като често растат към лумена и имат склонност към разязвяване. Имат овална форма и достигат размери от 5 сm, а в някои случаи могат да се палпират.

4. Лимфом - представляват 25% от злокачествените новообразувания на тънко черво. Лимфомът е малигнен тумор на лимфната тъкан, характеризиращ се с абнормено разрастване, пролиферация, с локално инвазиране и склонност към метастазиране в отдалечени на първичния тумор органи. Чревните лимфоми се развиват от мукозни и субмукозни лимфни фоликули, като най-често се локализират в дисталния отдел на илеума, в който са локализирани най-големи агломерации от лимфни фоликули. Чревните лимфоми са най-често от неходжкинов тип и могат да достигнат размери от 7 сm.

Макроскопската им форма можа да бъде: оформен плътен тумор, да провят инфилтративен растеж или под формата на улцерирал тумор. Тънкочревният лимфом се подразделя на първичен, вторичен и имунопролиферативна тънкочревна болест (средиземноморски лимфом).

Клиничната картина на злокачествено новообразувание на илеум се определя от стадия на туморния процес. Ранният рак на илеума не се проявява с характерна симптоматика - тежест, коликообразни болки в областта около пъпа, куркания, редуване на диарични изхождания с обстипация (запек), неясна болка в корема, немотивирана загуба на тегло, отпадналост, безапетитие, продължителна анемия с неизяснен произход.

Независимо от вида на тънкочревния рак се установяват някои общи клинични особености. Един от честите симптоми е чревна непроходимост, която може да възникне остро като резултат на инвагинация на тумора или явленията се развива постепенно с коликообраназни болки, гадене, повръщане, метеоризъм.

Вторият важен симптом е хеморагия (кръвотечение). Аденокарциномите често дават окултно (скрито) кръвотечение, което е причина за продължителен и неизяснен анемичен синдром. Лейомиосаркомите растат към лумена, склонни са към разязвяване и често кървят (35-40% се проявява като мелена - изхождане на черни изпражнения). Друг важен симптом и усложнение на рак на илеума е чревна перфорация.

Карциноидните тумори понякога протичат без симптоми и могат да се открият случайно по време на операция по повод на илеус. Често диагнозата се поставя при апендектомия с предварителна диагноза - остър апендицит. Клиничната картина при карциноидните тумори се определя най-вече от серотонина, но и от другите биологично активни субстанции, които се съдържат в туморните клетки, и се инкретират в системното кръвообращение - брадикинин, хистамин, простагландини, катехоламини, кортизол, инсулин, мотилин.

Най-характерни са следните симптоми:

• кожни симптоми - флъш синдром (зачервяване и затопляне на кожата на лицето обикновено за няколко минути), продължителна цианоза, телеангиактазии, пелагра (пелагроидна дерматоза);
• бели дробове с прояви на астма;
• от страна на гастро-интестинален тракт - коликообразни болки, диария, субилеус, илеус;
• сърце - фиброзни изменения на ендокарда в дясно половина на сърцето с пулмонална стеноза и трикуспидална инсуфициенция (недостатъчност);
• олигурия, отоци - резултат на нарушена водна обмяна;
• инвагинация, кръвоизлив;
• загуба на телесна маса, хепатомегалия (увеличен черен дроб) от метастази, асцит и жълтеница.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на илеум се поставя на базата на комплекс от клинични, лабораторни, инструментали и образни методи. Рентгеновото изследване включва прием на контрастна материя и проследяване на чревния пасажа на всеки половин час. Друг метод с висока прецизност е селективна артериография. Използва се и ентероскопия или лапароскопско изследване. Нов метод на изследване на тънки черва е посредством капсули, които се поглъщат и преминавайки през червата дават информация за патологични изменения (капсулна ендоскопия). Провежда се хистоморфологично изследване на биопсии, получени при тънкочревна биопсия и ентероскопия. КАТ, ехография и абдоминална лимфография откриват засягане на лимфни възли и други органи. Карциноидните тумори се диагностицират при стойности на 5-хидроксииндолоцетна киселина в 24 ч. урина над 130 микро мола.

Лечението на злокачествено новообразувание на илеум е оперативно и се състои в резекция на засегнатия участък на илеума, с регионални лимфни възли, лъчева и химиотерапия. При карциноидните тумори се налага диета богата на никотинова киселина, използват се инхибитори на синтезата или освобождаването на серотонин, инхибитори на кининовата продукция, антагонисти на серотонина, антихистаминови препарати, соматостатин, стероиди. При локализиране на тумора се извършва радикално оперативно лечение с максимално отстраняване на карциноидната тъкан и по възможност и метастазите.