Гръдната част на хранопровода МКБ C15.1

Хранопроводът представлява мускулест тръбовиден орган, осъществяващ връзка между гълтача и стомаха. Разделя се на три части - шийна, гръдна и абдоминална.

Гръдната (торакална) част на хранопровода (pars toracalis oesophagi) се разполага от нивото на I торакален (T1) до нивото на X торакален прешлен (T10), минава зад трахеята, трахеалната бифуркация и левия главен бронх. Хранопроводът се намира назад и в дясно от аортната дъга на нивото на T4 (четвърти гръден прешлен). От нивото на T8 (осми гръден прешлен) до диафрагмалния хиатус хранопровода се разполага пред торакална аортата. При възрастни дължината на торакална част на хранопровода е 16-18 см., като варира в зависимост от индивидуалната височина. Тази част на хранопровода (езофаг) е изцяло локализирана в задния медиастинум (средостение).

50% от всички злокачествени новообразувания на хранопровода се локализират в гръдната част на хранопровода. Установени са редица рискови фактори, свързани с възникването на злокачествено новообразувание на гръдната част на хранопровода, най-важни, от които са:

• възраст - повечето пациенти са над 60 години;
• пол - заболяването е по-често при мъжете;
• наследственост - по-вероятно е възникването на малигнен тумор при хора, които имат близки роднини с раково заболяване;
• тютюнопушенето и тежка злоупотреба с алкохол увеличават значително риска, а едновременната им употреба увеличава раковия риска с няколко пъти;
• гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), водеща до развитие на баретов хранопровод, увеличава риска от развитие на рак на хранопровода и се дължи на хронично възпаление на езофагеална лигавица;
• инфекция с човешкия папиломен вирус (HPV);
• корозивно нараняване на хранопровода от поглъщането на силни основи или киселини;
• специфични вещества, съдържащи се в някои храни, като например нитрозамините;
• анамнестични данни за друго раково заболяване на глава и шия;
• синдром на Плъмър-Винсън (желязо-дефицитна анемия, мембрани в хранопровода и дисфагия);
• ахалазия, тилоза.

Злокачествените новообразувания на гръдната част на хранопровода обикновено са карциноми, които произлизат от епитела, изграждащ повърхностния слой на езофагеалната лигавица. Най-често срещаните хистологични форми на злокачествени езофагеални тумори се разделят на два основни типа:

1. Плоскоклетъчни карциноми, които подобно на плоскоклетъчните карциноми на глава и шия, се асоциират с консумацията на алкохол и тютюневи изделия.

2. Аденокарциноми, които често се свързват с анамнестични данни за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Една от последиците на ГЕРБ е увеличение на експозицията на хранопровода с жлъчни киселини, свързани с възникване на езофагеален аденокарцином.

Общото правило е, че ракът в горни две трети на хранопровода е плоскоклетъчен карцином, а в долна една трета е аденокарцином. Други хистологични варианти на злокачествен езофагеален тумор са различни варианти на плоскоклетъчен карцином (различна степен на диференциация), както и неепителни тумори, като лейомиосарком, малигнен меланом, рабдомиосарком, лимфом и други.

Клиничното протичане на ранен рак на гръдна част на хранопровода е безсимптомно. Появата на оплаквания говори за напреднало заболяване. Дисфагията (затруднено преглъщане) и загубата на телесна маса са най-честите симптоми, които се установяват при 90% от пациентите. Дисфагията първоначално се появява при прием на твърди храни, но в крайна сметка прогресира и се наблюдава при поемане на течности. Загубата на тегло е вторият най-често срещана симптом и се появява в повече от 50% от хората с езофагеален карцином.

Другите симптоми са резултата на еволюция на заболяването и включват:

• болки в гърба, в епигастриума или ретростернална област, които са признак на ангажиране на костни структури (гръбначен стълб);
• постоянна кашлица - резултат на компресия или инвазия на трахея, или главен бронх;
• кашлица при преглъщане или пневмония поради езофаготрахеална фистула;
• дисфония или дрезгав глас се дължат на инфилтриране на n. recurrens;
• обструкция на v. cava superior;
• синдром на Claude-Bernard-Horner (едностранна птоза на клепач, миоза, енофталм, лицева анхидроза)
• инвазирането на торакална аорта резултира в ексангвиниращо кръвотечение;
• плеврален излив, асцит, хепатомегалия, увеличени лимфни възли в областта на шия и супраклавикуларни ямки са симптоми на метастазиране на тумора в различни органи и лимфни възли.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на гръдната част на хранопровода налага снемането на анамнеза, провеждането на клиничен преглед, рентгеново изследване с контрастен материал и ендоскопски оглед на хранопровода. Рентгеновото изследване с бариева каша дава информация за обем заемащ процес, които изпълва лумен на хранопровода. Езофагоендоскопията позволява огледа на туморната формация и получаването на тъканен материал за хистологично изследване. Компютърната томография (CT) е полезна за установяване на степента на локално разпространение към прилежащи медиастинални структури и наличие на увеличени лимфни възли. Друг изследвания, които подпомагат диагнозата са: ендоскопска ехография, бронхоскопия, медиастиноскопия, позитронно-емисионна томография.

Лечението на злокачествено новообразувание на гръдната част на хранопровода се определя след оценка на локалната резектабилност и наличието или липсата на далечни метастази. Основните методи са хирургично лечение, лъчева терапия и химиотерапия.

Хирургичното лечение на тумори в I и IIA стадий (Стадий I: T1N0M0; Стадий IIA: T2N0M0; T3N0M0) включва субтотална езофагектомия с ексцизия на регионални лимфни възли. В напреднали стадии се комбинира радиотерапия химиотерапия с последваща оперативна интервенция.

Неоперативното лечение, обикновено, е запазено за пациенти, при които има противопоказания за оперативно лечение или при такива с напреднало заболяване. Терапевтична цел при тези пациенти е палиативно лечение на дисфагията, което им позволява да се хранят. Повечето пациенти се нуждаят от повече от един метод за палиативно лечение, целящ поддържане на проходимостта на лумена на хранопровода. Един от методите е ендоскопско поставяне на стенд или тубус.