Болест, предизвикана от Chikungunya-вирус МКБ A92.0

› Въведение

› Причинител и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Болест, предизвикана от Chikungunya-вирус, представлява вирусна инфекция, която се предава посредством ухапване от комари от род Aedes. Заболяването протича остро, с внезапно начало и изразен токсикоинфекциозен синдром, последван от ставни и мускулни болки, обрив и други оплаквания. Състоянието обикновено има доброкачествен ход и отминава за около десетина дни, но при бебета и възрастни хора, лица с компрометирана имунна система и влошено общо състояние е възможно развитие на усложнения. Диагнозата е комплексна и предимно клинико-лабораторна, а лечението е предимно симптоматично.

Причинител и рискови фактори

Тигривият комар (Aedes albopictus) е един от векторите на Чикунгуня/ CDC, Public domain

Треската Чикунгуня е остро доброкачествено инфекциозно заболяване, характеризиращо се с двувълново протичане, силни болки в големите стави, обривен и хеморагичен синдром.

Характерно за етиологията и епидемиологията на процеса е следното:

• причинител на инфекцията: заболяването се причинява от вируса Chikungunya (Chikungunya virus), който представлява вид РНК вирус и принадлежи към арбовирусната група на семейство Togaviridae
• механизъм на предаване: вирусът прониква в организма след ухапване от заразен комар. Заболяването не се предава директно от човек на човек, освен в редките случаи на вертикално заразяване (от майката към плода по време на бременност), при кръвопреливане и лабораторни инциденти. Основните вектори на вируса са два, а именно Aedes aegypti и Aedes albopictus (азиатски тигров комар)
• произход на наименованието: терминът "Чикунгуня" означава "това, което изкривява". Свързва се с типичната походка на болните, развили артрит
• епидемиологични особености: комарите от род Aedes са принципният вектор в Африка, като вероятно вирусът поддържа съществуването си чрез трансмисия сред примати или други животни. Човекът също може да бъде резервоар на инфекцията. По данни от различни източници межди 20 и 90 процента от населението в Африка има серологични данни за прекарана инфекция. Безсимптомните инфекции са възможни, но не се знае тяхната честота. Предполага се, че се създава пожизнен имунитет
• географски особености на процеса: заболяването е разпространено в Западна, Централна и Южна Африка, както и в много острови в Индийския океан и редица страни в Азия. След откриването на вируса в Танзания през 1953 година е съобщавано за множество епидемии в региона. Последната от тях е много тежка и обхваща редица острови в Индийския океан, както и Южна Индия, където през 2006 година се съобщава за над един милион случая. Предполага се, че връщащите се от пътувания в ендемични райони могат да причинят местна трансмисия на вируса

Болест, предизвикана от Chikungunya-вирус, се характеризира с кратка виремия и развитие на токсикоинфекциозен синдром. Вирусът прониква в организма след инокулация от заразен комар. Следва кратка виремия и развитие на токсикоинфекциозен синдром. През следващия етап причинителят се открива в епителните клетки на кожата и синовиалните тъкани, където предизвиква възпалителна реакция под форма на кожен обрив и синовиит.

Симптоми и усложнения

Инкубационният период на болестта, предизвикана от Chikungunya-вирус, е от 2-3 до 7 дни. Сред най-характерните прояви на инфекцията се включват:

• висока температура: началото е рязко и внезапно с повишаване на температурата, втрисане, влошаване на общото състояние
• артралгия (болки в ставите): болките по ставите са много типични за заболяването, като най-често имат симетричен характер. Обхванати са коленете, китките, глезените, пръстите на ръцете и краката. Болките са по-силни в ставите, които са били с предварителни увреждания. Засегнатите стави са топли и болезнени при палпация (опипване)
• миалгия (мускулни болки): характерно е и наличието на болки в мускулите, обикновено по цялото тяло, често в комбинация с главоболие
• обрив: обривният синдром се появява в началото на заболяването или няколко дни по-късно, успоредно с нормализиране на температурата. Обривите са макуло-папулозни, сърбящи. Те обхващат първоначално трупа и лицето, разпространяват се по крайниците, включително дланите и стъпалата. При тежките форми се установяват петехии. Липсват други прояви на хеморагична диатеза
• засягане на лимфните възли: периферните лимфни възли могат да бъдат леко увеличени
• хеморагичен синдром: в тежките случаи може да има хеморагичен синдром с кървене от венците, епистаксис (кръвотечение от носа), хематемеза (повръщане на кръв), мелена и хеморагичен шок

Характерен обрив при Чикунгуня/ EEIM, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

След два до четири дни настъпва рязко подобрение на състоянието. Най-бавно е обратното развитие на ставния синдром. Болните се оплакват от сутрешна скованост, болки, ограничена подвижност в ставите, отоци. В повечето случаи инфекцията преминава за около десетина дни и показва склонност към доброкачествено протичане.

При децата обривите се манифестират с няколко последователни обривни вълни, ставните прояви са с по-лека клиника и бързо търпят обратно развитие. Казуистика са проявите на енцефалопатия при хеморагична треска Chickungunya.

Усложнения

Усложненията на инфекцията са редки, като по-често се развиват при новородени и малки деца, лица в напреднала възраст, полиморбидни пациенти с увредено общо състояние преди заразяване с инфекцията. При кърмачета най-често усложненията са представени от хиперпирексия, гърчове вследствие преходна енцефалопатия.

При лица в активна и напреднала възраст най-често се развиват хронични ставни болки и оплаквания, наподобяващи артрит с дългосрочно протичане, които могат да персистират месеци, дори години след прекарана инфекция.

Възможни са, макар и рядко, неврологични усложнения, включително енцефалит, менингоенцефалит, синдром на Guillain-Barre.

Заразяването и проявите на инфекцията по време на бременност могат да причинят различни по вид и тежест оплаквания, което налага внимателен мониторинг и проследяване на засегнатите жени и впоследствие подробни изследвания на новороденото, тъй като рисковете от трансплацентарно предаване на вирусната инфекция са високи.

Диагноза и изследвания

Диагностичният подход при този тип вирусни инфекции изисква бързи, комплексни и строго индивидуализирани мерки.

Диагнозата болест, предизвикана от Chickungunia-вирус, се поставя обикновено въз основа на клинични, епидемиологични и вирусологични данни, като сред по-важните особености се включват:

• разпит и преглед: важно значение имат епидемиологичните данни за престой или пребиваване в ендемичен регион, данни за ухапване от комар, липса на предпазни средства (репеленти, подходящо облекло) в комбинация с типичните за инфекцията начални прояви, включващи внезапно повишение на температурата, болки по стави и мускули, главоболие, обрив
• лабораторни изследвания: в кръвната картина се установява нормоцитоза, при болни с хеморагична диатеза е налице тромбоцитопения, възможна е лека левкопения при някои пациенти, повишение на чернодробните ензими. СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите, вид маркер на възпалението) е в референтни стойности или леко ускорена
• микробиологични изследвания: вирусът може да бъде изолиран от кръвта на болния в първите 2-3 дни от началото на заболяването. Серологична диагноза може да се постави при изследване на двойни серумни проби с помощта на РЗХА, ELISA и РСК. Често се използва PCR (полимеразна верижна реакция), чрез която директно се доказва вирусната РНК в острата фаза (в първите дни от инфекцията). ELISA и имунофлуоресцентните методи доказват наличието на специфични антитела (IgM се повишава около петия ден от инфекцията, докато IgG се повишава по-късно и може да останат високи с години, като белег за прекарана инфекция)

Диференциална диагноза се прави основно с Денга, поради сходство в географското разпределение, векторите на разпространение, сезонното преобладаване и клиничното протичане като остро грипоподобно заболяване с макуло-папулозен обрив и болки по мускулите и ставите. Хеморагичните трески Синдбис и Западен Нил, които са широко разпространени в Африка и Азия, също протичат с обрив и артрит. В ендемичните райони се налага диференциална диагноза с хеморагичните трески Онионг-Нионг и други заболявания предизвикани от вируси, като вирусен хепатит В, парвовируси, ентеровируси и други, протичащи с обриви и ставен синдром. Необходимо е изключване и на подлежаща малария, рикетсиозни инфекции Зика вирусна инфекция, лептоспироза и други вирусни инфекции.

Лечение

Терапевтичният подход при болест, предизвикана от Chikungunya-вирус, се определя строго индивидуално, като обикновено има симптоматичен и поддържащ характер. Липсва разработена специфична етиологична терапия. Целта на лечението е подобряване комфорта на засегнатите, облекчение на проявите, превенция на усложненията, което се постига най-често при използването на подходяща комбинация от следните средства и мерки:

• аналгетици-антипиретици: тази малка фармакологична група с основни представители аналгин и парацетамол често се използва, като предпочитано средство е парацетамол във връзка с добрия профил на безопасност и висока ефективност при използване на стандартните дози. Проявява изразен аналгетичен (обезболяващ) и антипиретичен (температуропонижаващ) ефект
• нестероидни противовъзпалителни средства: тази голяма група лекарства с основни представители ибупрофен, кетопрофен, дексфкетопрофен, напроксен и други, проявява добър обезболяващ, антипиретичен и противовъзпалителен ефект и може да се използва при изразен ставен синдром. Внимание е необходимо при съмнения за подлежаща денга, тъй като употребата на тези лекарства може да увеличи рисковете от кръвоизливи
• прием на течности и почивка: до преминаване на острата фаза е необходимо осигуряване на почивка и покой на засегнатите лица, адекватна рехидратация и лека, питателна храна
• физиотерапия: при лица с персистиращи ставни болки след прекарана инфекция може да се обмисли подходяща физиотерапия и рехабилитация

Липсва разработена специфична профилактика срещу инфекцията, няма ваксина, поради което се препоръчват неспецифични, общи мерки за предпазване от заразяване, включително използване на репеленти и подходящо облекло, поставяне на мрежи по прозорците за намаляване риска от проникване на комари в дома, отстраняване на съдове със застояла вода в градината, системен контрол и борба с комарите.

Прогноза

В повечето случаи прогнозата при болест, предизвикана от Chikungunya-вирус, е добра и благоприятна, като рисковете от усложнения са ниски и касаят предимно крайните възрастови групи и пациенти в увредено общо състояние. Смъртността от инфекцията е ниска, като основният риск е хроничната ставна болка и артритоподобни оплаквания, персистиращи няколко седмици, месеци или дори години след преболедуване.

Заглавно изображение: Nsaa, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Изображения: freepik.com