Епидемичен въшков петнист тиф, предизвикан от Rickettsia prowazekii МКБ A75.0

› Въведение

› Причинител и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Епидемичен въшков петнист тиф, предизвикан от Rickettsia prowazekii, представлява остро инфекциозно, особено опасно заболяване, пренасяно от дрешната въшка и протичащо с токсиинфекциозен и краниофарингеален синдром, генерализиран розеолен или розеоло-хеморагичен обрив, хепатоспленомегалия, тифозно състояние и увреждане на сърдечно-съдовата система.

В миналото инфекцията е става причина за смъртта на много души, като въпреки затихването на заболеваемостта в световен мащаб, се обсъжда вероятността от заплаха за биотероризъм и използване на Rickettsia prowazekii.

Причинител и особености

Понастоящем инфекцията не се наблюдава в нашите географски ширини. Среща се в някои страни на Африка и Латинска Америка, откъдето може да бъде импортирана. Възможно е единични случаи да възникнат при възрастни, които са преболедували преди десетилетия и са останали заразоносители (болест на Brill-Zinsser).

Характерно за петнистия тиф, предизвикан от Rickettsia prowazekii, е следното:

• етиологичен причинител: причинителят на епидемичен въшков тиф е Rickettsia prowazekii, представляващ полиморфен Грам-отрицателен микроорганизъм, който се култивира на тъканни култури и кокоши ембриони. Чувствителни към него са редица животни, включително маймуни, мишки, морски свинчета и други. Отделя ендотоксин, относително устойчив е на външна среда, но е чувствителен на дезинфекционни средства и висока температура
• заразяване: източник на заразата е болният човек през време на фебрилния период. Преносител на заразата е главно дрешната въшка, която се инфектира при смучене на кръв от болен. След 4 до 5 дни тя започва да отделя патогенния агент чрез фекалните маси. Заразяването настъпва чрез втриване на контаминирани фекалии. Възможно е то да се осъществи и чрез конюнктивата или аерогенно, посредством разпрашаване на контаминирани фекални маси
• патогенеза: входна врата на инфекцията е кожата и много рядко конюнктивата или белите дробове. Следва проникване на патогените в кръвообращението и поради изразена вазотропност локализиране в ендотела на малките кръвоносни съдове. След размножаването им тези клетки се десквамират, съдържимото им попада в кръвта и след това се атакуват нови ендотелни клетки. Този процес продължава, докато се натрупат в достатъчно количество патогени и отделения от тях ендотоксин, което да предизвика заболяването
• особености: увреждането на организма настъпва, както от самите патогени, които предизвикват генерализирани тромбоваскулити и грануломи по хода на малките кръвоносни съдове, така и от ендотоксинемията, с която се свързват нервните увреди, пораженията на сърдечно-съдовата система, черния дроб, бъбреците и други органи

Симптоми

Инкубационният период при епидемичен въшков петнист тиф, предизвикан от Rickettsia prowazekii, може да варира от 6 до 25 дни, но най-често е от 11 до 14 дни. Заболяването протича като класически тиф (треска). Наблюдават се три периода на процеса, а именно начален, обривен (период на разгар) и реконвалесцентен (възстановителен).

Начален период

Началният период започва остро, внезапно. Рядко могат да се наблюдават продромални оплаквания (симптоми, предшестващи основните прояви), включващи обща слабост, главоболие, намаление на апетита, субфебрилна температура и други.

Характерни са:

• токсикоинфекциозен синдром: обикновено заболяването започва с изразен токсикоинфекциозен синдром с втрисане или студени тръпки и бързо повишение на температурата, подчертано и упорито главоболие, обща слабост, световъртеж, ставни и мускулни болки, гадене, повръщания, анорексия, безсъние, неспокойствие и други
• краниофарингеален синдром: още в началото се появява и краниофарингеален синдром с блестящи очи и инициирани конюнктиви, подпухнало зачервено лице, сухи, ярки устни, зачервени гърло и устна лигавица
• специфични симптоми: по мекото небце, особено около увулата, се наблюдава енантем във вид на точковидни кръвоизливи (симптом на Rosenberg). Появяват се и петехии на прехода на конюнктивата между клепачната и булбусната част (симптом на Chiari), който се вижда по-добре при поставяне на един процент разтвор на адреналин в очите, премахващ хиперемията (симптом на Chiari-Авцин). Често болните имат тремор на езика и не могат да го извадят пред зъбите (симптом на Godelier-Говоров)

Обривен период

Обривният период започва най-често между четвърти и пети ден, когато се появява обилен розеолен или розеоло-петехиален обрив, който обхваща цялото тяло, с изключение на лицето, дланите и ходилата, при тежки случаи обаче обриви могат да се наблюдават и върху тях:

• особености на обрива: обривните единици са на големина до три милиметра, краищата им са неравни, фестонизирани. След два до три дни в центъра им се появяват вторични петехии. Обривът се задържа около десет дни и изчезва, като след това могат да се наблюдават кафеникави пигментации
• други симптоми: температурата се задържа много висока, с малки денонощни колебания. Засилват се токсичните прояви от началния период. Част от болните са неспокойни, възбудени, делирозни, с халюцинации. Сърдечната дейност е ускорена, тоновете са глухи, пулсът е мек, установява се и изразена хипотония. Черният дроб и слезката са увеличени, коремът е метеоричен, езикът е сух с дебел мръсносив налеп, диурезата намалява

Реконвалесцентен период

Реконвалесцентният период започва към края на втората седмица (между 12 и 14 ден), когато температурата бързо се нормализира, повишава се диурезата, възстановява се апетитът, преминава тахикардията и хипотонията, нормализират се черният дроб и слезката. Пълното възстановяване, обаче продължава няколко месеца, най-често около три месеца, през което време болните са отпаднали, лесно се уморяват, паметта им е намалена, налице са и други оплаквания.

Форми

Различават се лека, средно тежка, тежка и фулминантна форма, като са описани и атипични форми, включително без обрив и лека форма с макуло-папулозен обрив:

• лека форма: леката форма се характеризира с умерено повишена температура, която се нормализира към десетия ден, леко изразени токсични прояви. Обривът е предимно розеолен, хепатомегалията и спленомегалията могат да липсват
• средно тежка форма: характерни за средно тежката форма са гореизброените оплаквания
• тежка форма: тежката форма започва много бурно, температурата бързо се повишава, токсичните симптоми са много силно изразени, обривът е предимно петехиален. Бързо настъпва тифозно или тежко делирозно състояние с промени в съзнанието, гърчове и кома. Дишането е учестено, често неправилно, настъпва и сърдечно-съдова недостатъчност. Изходът, без адекватно лечение, обикновено е летален
• фулминантна форма: фулминантната форма (typhus siderans) още в първите часове води до замъгляване на съзнанието, остра сърдечно-съдова недостатъчност, хеморагична диатеза и болните загиват при състояние на токсиинфекциозен шок. Леталният изход настъпва след 24 до 48 часа

Диагноза

Диагнозата на епидемичен въшков петнист тиф, предизвикан от Rickettsia prowazekii, е трудна, особено в началния период, тъй като заболяването не се среща из нашите географски ширини и може да наподоби редица други състояния:

• разпит и преглед: заболяването може да се подозира, когато са налице определени епидемиологични данни (пребиваване в страни, където има петнист тиф, боледуване от него в миналото) и характерната клинична картина, особено наличието на генерализиран розеоло-петехиален обрив. При физикалния преглед е необходима обстойна оценка на общото състояние, маркиране на всички налични промени по кожата, лигавиците, данни за засягане на лимфни възли, болки в определени части на тялото, данни от неврологичния статус и други
• кръвни изследвания: назначаването на подробни кръвни изследвания може да подпомогне в някои случаи диференциалната диагноза, тъй като при петнистия тиф обикновено са налице характерните промени, типични за инфекциозните процес (промени в белия кръвен ред, повишение на маркерите на възпалението и други)
• серологични изследвания: диагнозата се потвърждава чрез серологични изследвания, като могат да се използват тестове за индиректни флуоресцентни антитела, тестове за аглутинация, ензимен имуноанализ, включително ELISA и други
• образни изследвания: за установяване на налична органна патология и усложнения се назначават подходящи образни изследвания, включително белодробна рентгенография, коремна ехография, компютърна томография и други

Диференциална диагноза се прави с някои форми на малария, туларемия, болест на Кавазаки, Q-треска, други рикетсиози, сифилис, хеморагични трески, лептоспирози, сепсис, коремен тиф и други.

Лечение

При всяко съмнение за петнист тиф болният следва да бъде хоспитализиран своевременно, като се стартират комплексни терапевтични мерки:

• етиологично лечение: етиологичното лечение се провежда с подходящи антибиотици, като опция на първи избор са тетрациклинивите препарати, особено доксициклин. Въпреки рисковете от развитие на различни по вид и тежест странични ефекти, асоциирани с употребата на тетрациклини (хепатотоксично, фотосензитивност, отлагане в кости и зъби, отлагане в кожата, дисбиоза и други) тяхната ефективност е оценена като най-висока и са средство на избор дори за детската популация (при липса на противопоказания или алергия). Ефективни при някои пациенти могат да са също и хинолони, амфениколи, хлорнитромицин, макролиди, съобразно данните от резултатите от микробиологичните изследвания при възможност антибиограма. При тежките случаи етиологичното лечение е парентерално

• симптоматично и патогенетично лечение: симптоматично се прилагат подходящи обезболяващи средства, антипиретици, противовъзпалителни агенти и други, а при нужда се провежда и патогенетично лечение с венозни вливания на глюкозно-солеви разтвори, глюкокортикоиди, антишокова терапия

Профилактичните мерки включват изолация на болния и наблюдение на членовете на семейството. Необходими са своевременни мерки за борба с въшките и овладяване на огнището. За намаляване риска от възникване на нови огнища е необходимо повишаване на здравната просвета на населението, подобряване на битовата и личната хигиена, изпиране на дрехите и спалното бельо на висок градус.

Прогнозата на епидемичния (въшков) тиф при своевременно и адекватно лечение е благоприятна.

Летални изходи са възможни при тежките и особено при фулминантните форми, но те се наблюдават много рядко. Липсата на лечение се асоциира с висок риск от усложнения и леталитет, достигащ в някои райони до около 60 процента.

Изображения: freepik.com, Georg Jochmann, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Заглавно изображение: CDC