Остра и фулминантна мелиоидоза МКБ A24.1

› Въведение

› Причинител и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Мелиоидозата представлява силно заразно бактериално инфекциозно заболяване. Характеризира се с образуване на множество възелчета по кожата, лигавиците, мускулите и белите дробове и характерна прогресия с риск от полиорганни увреждания, септицемия и летален изход.

В зависимост от давността на инфекцията и времето за разгръщане на клиничните прояви се различават няколко основни форми на заболяването. При остра и фулминантна мелиоидоза симптоматиката се разгръща бързо, като състоянието протича под формата на пневмония или сепсис.

Причинител и особености

Мелиоидозата е повсеместно разпространена бактериална инфекция, която се отличава с редица особености и крие потенциален риск от възникване на големи епидемии и разпространение на инфекцията, включително и за целите на биотероризъм:

• честота и разпространение: заболяването показва повсеместно разпространение, но ендемичен характер и висока честота се регистрират в южните части на Азия, северните региони на Австралия. Особено високо разпространение се наблюдава в Тайланд, Малайзия, Сингапур, Виетнам, Тайван, Индия, Пакистан, Бангладеш и други
• причинител: инфекцията се причинява от Грам-отрицателните бактерии Burkholderia pseudomallei или Pseudomonas pseudomallei, намерени в почвата и водата, които в някои научни среди са известни още с името бацил на Whitmore, съответно и инфекцията се нарича болест на Whitmore
• механизъм на заразяване: най-често човек се заразява при директен контакт с почва или вода, контаминирани с бактериите, но е възможно заразяване и от болни животни, много рядко от човек на човек. Животните, които най-често боледуват, са овце, кози, свине, но също и коне, кучета, котки, игуани и други. Човек се заразява при директен или индиректен контакт, но също и по инхалаторен път (при вдишване на частици, съдържащи причинителя), при аспирация на контаминирана вода (например при плуване), както и по алиментарен път (при консумация на контаминирана вода или месо)
• особености: причинителят навлиза в организма чрез наранена кожа, конюнктивите и по-рядко чрез лигавицата на храносмилателната и дихателната система. Наблюдава се възпалителен процес, образуват се грануломи с централна некроза. След време причинителят навлиза в кръвта и настъпва хематогенна дисеминация в целия организъм и оформяне на абсцеси в различни органи
• рискови фактори: по данни от различни статистически проучвания е установено, че мъжете боледуват малко по-често от жените, по-висок риск от заразяване и тежко протичане е налице за хора над 40 години, пребиваване в район с висока честота на инфекцията. Някои подлежащи заболявания, включително хронични белодробни болести (хронична обструктивна белодробна болест или ХОББ, както и муковисцидоза), диабет, онкологични заболявания, алкохолизъм, хронични бъбречни увреждания, таласемия, повишават риска от фулминантно протичане. Някои професии, като военни, фермери, ветеринари, земеделци, строители и други също са изложени на по-висок риск от заразяване

Симптоми

Клиничното протичане при тази форма на мелиоидоза показва някои характерни и отличителни черти.

Така например инкубационният период обикновено е в рамките на от няколко дни до около месец, но може да продължи и с течение на месеци, дори години (при така наречените латентни форми на инфекцията, при които първите прояви на заболяването се проявяват години след заразяване).

Инкубационният период при остра и фулминантна мелиоидоза е най-често в рамките на три до пет дни.

Клиничната картина започва остро с втрисания и висока температура, достигаща значителни стойности.

По кожата се образува възел на мястото на входната врата, придружен от регионален лимфаденит, който се разязвява. Появяват се еризипелоидни, пустулозни и гангренозни изменения по кожата, мускулни абсцеси, хрема със слузно-гноен или гнойно-кръвенист секрет, разязвявания на ноздрите. По-късно процесът обхваща вътрешните органи, най-често белите дробове, както и мускулите, хрущялите и костите. Общото състояние на пациента се влошава, температурата се поддържа висока. Понижава се кръвното налягане, сърдечните тонове стават глухи, отделят се кървави храчки.

Най-честите усложнения на острата и фулминантна мелиоидоза са мелиоидозната пневмония и мелиоидозната септицемия.

Мелиоидозната пневмония е бързо прогресиращо заболяване с висока смъртност.

Клиничното протичане може да варира от остра инфекция, скоротечен сепсис с мултифокална белодробна инфилтрация до хронична инфекция, която имитира туберкулоза, както клинично, така и рентгенологично. Симптомите включват кашлица с кървава експекторация и плеврална болка.

Пневмонията може да бъде основната клинична проява на заболяването или да възникне вторично при разпространение на друго първично огнище на инфекцията.

Рисковите фактори, увеличаващи вероятността от фулминантно протичане и тежки усложнения, са ревматична болест на сърцето, застойна сърдечна недостатъчност, хронична обструктивна белодробна болест, муковисцидоза, алкохолизъм, тютюнопушене и захарен диабет.

Често при острата и фулминантна форма на инфекцията пациентите развиват мелиоидозен сепсис със септичен шок и завършват летално.

Диагноза

Диагнозата при остра и фулминантна мелиоидозата изисква комплексни изследвания, като в ендемичните райони клиницистите не изпитват особени затруднения в разпознаването на болестта, но в районите с ниска честота на инфекцията диагнозата често се забавя. Обикновено за потвърждаване на заболяването е необходим подробен анализ на информацията, получена от различните видове изследвания:

• разпит и преглед: данни за посещение на ендемичен район, контакт с пръст или животни, упражняване на рискова професия или хоби, данни за давността, тежестта и особеностите на началните оплаквания в комбинация с подробен преглед и оценка на общото състояние
• лабораторни изследвания: назначават се подробни кръвни изследвания и уринен анализ, като при острата форма лабораторно често се установява протеинурия (наличие на белтък в урината) и полинуклеарна левкоцитоза с характерни промени в белия кръвен ред, високи маркери на възпалението и някои други промени
• микробиологични изследвания: доказване на причинителя в секретите, ексудатите и храчките чрез култура или интерперитонеална инокулация на морско свинче (реакция на Strauss), доказване чрез реакция аглутинация и комплементосвързващата реакция, алергичен тест с малеин (инжектира се интрадермално), като пробата остава положителна дълго време след оздравяване на болния
• образни изследвания: за потвърждаване на диагнозата при пневмония, както и за оценка на налични други органни увреждания, се назначават подходящи образни изследвания, като най-често това са рентгенография на бял дроб (значително подпомага различаването на другите заболявания на белия дроб), компютърна томография и други

Диференциалната диагноза налага различаване от туберкулоза, други видове инфекциозни или неинфекциозни пневмонии, всички видове сепсис и някои системни заболявания, протичащ с идентични находки.

Лечение

Терапевтичният подход при остра и фулминантна мелиоидоза изисква своевременна хоспитализация на засегнатите, изолиране в съответните инфекциозни отделения на лечебните заведения и стартиране на подходящо антибиотично лечение в комбинация със съответната съпътстваща терапия:

• антибиотична терапия: за постигане на оптимални резултати, намаляване риска от антибиотична резистентност и рецидив на инфекцията антибиотичното лечение се провежда в две фази, а именно начална фаза с интравенозно приложение на някои цефалоспорини и карбапенеми (меропенем, имипенем, цефтазидим) за около 10 до 14 дни, последвана от втора фаза с перорално лечение с някои сулфонамиди (триметоприм със сулфаметоксазол), тетрациклини или комбинирани пеницилини (амоксицилин с клавуланова киселина) за период от три до шест месеца
• допълнително лечение: назначават се подходящи симптоматични средства, включително противокашлични лекарства, аналгетици и антипиретици, витамини, лечение с кислород и други, при установяване на абсцеси може да се наложи дренаж и хирургична обработка. Необходим е постелен режим и спазване някои общи мерки до стабилизиране на състоянието

Прогнозата е сериозна, като зависи до голяма степен от достъпа до адекватна медицинска помощ в съответния регион, но дори и на фона на ранно и подходящо лечение се регистрират висок процент усложнения и смъртни случаи.

Профилактика на остра и фулминантна мелиоидоза включва ваксинация на животните при възможност, издирване и лечение на хроничните форми, унищожаване на болните животни и труповете им, дезинфекция на оборите, лична профилактика, използване на подходящи лични предпазни средства при упражняване на рискова професия или хоби.

Изображения: freepik.com