Амебен абсцес на белия дроб (J99.8*) МКБ A06.5

Амебният абцес на белия дроб представлява усложнение на острите, извънчревни форми на амебиаза и се нарежда на второ място по честота след чернодробният амебен абсцес. Белодробният абсцес и плевропулмоната амебиаза се срещат при 2–3% от пациентите с инвазивна амебиаза и най-често биват предхождани от наличието на амебен чернодробен абсцес. Белодробна амебиаза без предхождаща амебна дизентерия или амебен абсцес на черния дроб се среща изключително рядко.

Причини

Причинител на заболяването е Entamoeba histolytica, протозоен паразит представител на род Entamoeba. E.histolytica може да причини амебна дизентерия или инвазивно заболяване с различни извънчревни локализации. Entamoeba histolytica съществува в две основни форми - трофозоит (вегетативната, тъканна форма) и циста. От своя страна трофозоитите се сращат също в две форми - forma magna и forma minuta. Forma magna е инвазивната форма, която предизвиква образуването на язви в лигавицата на дебелото черво и съдържа фагирани еритроцити, forma minuta е коменсална форма и обикновено се открива при пациенти с асимптомна форма на амебиаза. Цистите са устойчивата форма във външната среда, те са с резмери от 10-15 µm в диаметър и 4 ядра. Отделят се чрез фекалиите на гостоприемника и осигуряват поддържане на разпространението на заболяването в околната среда.

Разпространение

Entamoeba histolytica е повсеместно разпростаранен паразит, като ендемични за заболяването биват Африка, Южна Америка и Южна Азия. Амебиазата остава важна причина за заболеваемост и смъртност в развиващите се страни. Възприемчивостта на човека е висока, а пациентите с вродено или придобито имунодефицитно състояние са изключително чувствителни рискови групи. Източник на заразата е опаразитеният човек (болен или асимптомен заразоносител), който отделя амебните цисти чрез фекалиите си. Инфекцията се разпространява чрез поглъщане на цистната форма на паразита.

Амебният абсцес на белия дроб е рядка форма на екстраинтестинална амебиаза, обикновено е резултат от руптуриране на амебен чернодробен абсцес и трансдиафрагмално преминаване на протозоите в белодробния паренхим. Белодробната амебиаза е около 10 пъти по-честа при млади мъже на възраст между 20 и 40 години, отколкото при жени. Честотата на чревната форма на амебиаза сред пациентите със СПИН не е по-висока от тази при останалите ХИВ-негативни пациенти, но ХИВ-позитивните лица по-податливи на инвазивна форма на болестта.

Патофизиология

Заразяването се осъществява чрез поглъщане на инвазиоспособни амебни цисти при консумацията на замърсена храна, вода или при замърсени ръце. След като цистите попаднат в стомаха на гостоприемника тяхната обвивка се разрушава (под действието на стомашния ензим трипсин). В резултат на деление на 4 ядрената вегетавна форма се получават 4 просветни форми (forma minuta), които достигат до провета на дебелото черво и при отслабване на имунната система се превръщат в тъканни форми (forma magna). Тъканните форми разрушават чревните стени и достигат до мускулният слой на дебелото черво, в резултат на този процес се образуват язви с некротично дъно, които по-късно зарастват образувайки дълбоки цикатриски. В случаи, че тъканните форми достигнат до кръвообръщението се развиват извънчревните форми на амебиаза. Най-честата извънчревна локализация бива черния дроб (чрез хематогенно разпространение през порталната циркулация), а втората по честота - белодробният амебен абсцес. При достигане на E.histolytica до черния дроб се развива възпаление, последвано от некроза и образуването на абсцес, в случаи на руптуриране на чернодробният абсцес през диафрагмата се развива белодробната локализация на заболяването. Други възможни пътища, по които Entamoeba histolytica достига до белите дробове са:

• Чрез диафрагмалните лимфни пътища при предхождащо наличие на амебен чернодробен абсцес;
• Чрез венозната циркулация на системното кръвообръщение.

След достигане на белия дроб, E.histolytica причинява хистиолитична некроза на белодробния паренхим и продължава да се разпространява по хода на бронхиалните пътища. В зависимост от дозата на опаразитяване и имунния статус на пациентите инвазията може да ангажира различни по големина и локализация участици. Най-често срещаните ангажирани участъци, в зависимост от степента на белодробна инвазия биват:

• Долен лоб, най-често на десният бял дроб, който се развива след руптуриране на амебен чернодробен абсцес през диафрагмата;
• Горен лоб, без белези за руптура през диафрагмата;
• Образуване на солитарен амебен абсцес, без прояви на амебиаза в други органи;
• Дисеминирана амебиаза на белите дробове.

Симптоми

Обикновено симптомите при амебен абсцес на белия дроб се предхождат от клиничните прояви на амебен чернодробен абсцес и различен период на боледуване от остра чревна амебиаза. Периодът, необходим за проява на оплакванията от страна на белия дроб е различен, но най-често първите симптоми биват предшествани от болка в чернодробната област, хепатомегалия и жълтеница. След разпространение на процеса към диафрагмата и белия дроб се наблюдават:

• Висока температура;
• Нощно изпотяване;
• Болка в гръдната област, ирадиираща към дясното рамо;
• Хемоптиза;
• Кашлица.

В началото на процеса кашлицата бива оскъдна, но със задълбочаване на некротичния процес в белодробния паренхим се засилва и бива придружена от експекториране на кафяви храчки ("шоколадови" храчки).

При засягане на горен лоб се установява намалена подвижност на диафрагмата, но нейният контур е запазен.

Усложнения

Усложненията на белодробният амебен абсцес се развиват на фона на значителна доза на опаразитяване, първични или вторични имунодефицитни заболявания или неадекватна терапия. Най-често се наблюдава ангажиране на плеврата и развитие на плевропневмония, гноен плеврит и ангажиране на перикарда, което довежда до перикардит. Емпием се развива, когато чернодробен абсцес се разкъса в плевралното пространство.

Изследвания

След обстойна анамнеза и физикално изследване следващата стъпка е получаване на лабораторни, микробиологични и инструментални диагностични доказателства за потвърждаване или изключване на наличието на белодробен абсцес. При наличие на чернодробен амебен абсцес винаги трябва да се търси евентуалното наличие и на белодробна локализация на процеса.

Лабораторни изследвания

• Пълна кръвна картина;
• Тестове за хепатоцелуларно увреждане (при наличие на предхождащ чернодробен абсцес);
• C-реактивен протеин.

Микробиологични изследвания

Микробиологичната диагноза чрез доказване на E.histolytica от фекална проба е с ограничена стойност. За целите на паразитологичната диагностика се изследват храчка, материал от бронхоалвеоларен лаваж или пуктат от абсцеса. Материалите могат да се оцветят и наблюдават под светлинен микроскоп или да бъдят посяти върху селективна хранителна среда.

Серологични изследвания

Серологичните тестове имат огромна стойност при диагностициране на заболяването. След първоначалния скрининг с Елайза са необходими потвърдителни тестове с имуноелектрофореза и имуноблот. Тестовете на базата на антиген, използващи моноклонални антитела срещу галактоза / N -ацетилгалактозамин (GAL / GalNAc) дават обща чувствителност от 71-100% и специфичност 93-100%.

Образни изследвания

Рентгенографията на гръден кош, ултразвуковото изследване и компютърната томография са незаменими методи, които потвърждават наличието на белодробен абсцес. При ангажиране на перикарда ехокардиографията може да демонстрира течност в перикардната торбичка.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на плевропулмоналната амебиаза се прави с други заболявания, поразяващи белодробния паренхим, като:

• Белодробна туберкулоза;
• Бактериални белодробни абсцеси;
• Карцином на белия дроб.

Лечение

Лечението бива консервативно и хирургично в зависимост от състоянието на болния и размера на абсцеса. Етиологичното лечение са провежда с противопаразитни препарати като Метронидазол, Хлороквин и Дилоксанид, най-често в различни комбинации. Прилага се и перкутанен дренаж под ехографски контрол за евакуиране на съдържимото от абсцесната кухина.