Неволна интоксикация с витамин D

Доколко безнаказана е употребата на поливитаминозни препарати?

РЕЗЮМЕ
Представя се клиничен случай на момиче на 3 г. 5 мес. с водещ симптом безболкова макроскопска хематурия в хода на инфекция на горните дихателни пътища. Диференциално-диагностичното мислене бе насочено към най-честите причини за наличие на кръв в урината – постстрептококов гломерулонефрит, IgA нефрит и остър тубулоинтерстициален нефрит. Тези състояния бяха изключени от диференциалната диагноза на базата на клиничното протичане и на проведените изследвания. Установена бе хиперкалциемия, хиперфосфатемия и хиперкалциурия, а ехографски бе доказана начална нефрокалциноза и микронефролитиаза. Анамнестичните данни за прием на високодозиран, по отношение на витамин D, поливитаминозен препарат бяха базата за поставяне на правилната диагноза – интоксикация с витамин D, водеща до хиперкалциемия и хиперкалциурия, а последната – до нефрокалциноза, микролитиаза и хематурия. Преустановяването приема на поливитаминозния препарат доведе както до бързото изчезване на хематурията и нормализиране нивото на калция и фосфатите в кръвта, така и до постепенното обратно развитие на патологичните ехографски промени в отделителната система на засегнатото дете.

Увод
Думата „витамин“ е използвана за първи път през 1912 г. от д-р Казимир Функ – американец с полски произход, когато той изолира витамин В1 от оризовите люспи. Понятието е въведено и се използва за съдържащи аминогрупа нискомолекулни органични вещества, приемани с храната и необходими в минимални количества за нормалната жизнена дейност на човека и животните. Думата „витамин“ означава „жизненоважен амин“. От гледна точка на техните физически качества, витамините се разделят на мастноразтворими – A, D, E, K – и водноразтворими – B и C.

Витамин D не е витамин в стриктния смисъл на думата, тъй като освен посредством прием с храната, той може да се синтезира в кожата под въздействие на ултравиолетовите лъчи от слънцето. Наричан в миналото, а и до днес, „противорахитичен“, витамин D активира интестиналната резорбция на калций и фосфор. Освен това той упражнява и директен ефект върху костите, активирайки минерализацията. Приемът на адекватна доза витамин D, особено в периодите на активен растеж, е от ключово значение за правилната минерализация на костта. Съгласно препоръките на международното Ендокринно общество – „The Endocrine Society“ (1), във възрастовия период от 0 до 1 г. е необходимо кърмачето да приема ежедневно по 400 IU витамин D. След това нуждите нарастват и до 18 г. подрастващите се нуждаят от приема на 600 IU витамин D всеки ден. Тези нужди остават непроменени до 50-годишна възраст – ежедневно по 600 IU. След 50-годишна възраст е необходим приемът на 800 IU витамин D дневно.

Интензивни проучвания през последните години, не само върху известните и добре познати, но и върху непознатите доскоро функции на витамин D, подчертаха голямата плетора от физиологични функции, които той изпълнява (2). Дефицитът му във всички възрасти води до остеопороза и фрактури, а предвид сложния ефект върху имунитета – и до увеличена честота на злокачествените заболявания (3), на захарния диабет (4), на инфекциозните (5) и на автоимунните заболявания (6). Установена е негативна връзка между нивото на витамин D в кръвта и честотата и тежестта на пристъпите от бронхиална астма. Подчертана е и връзката между ниското му ниво и риска от сърдечно-съдови заболявания (7,8).

Витамин D е мастноразтворим, вследствие на което се натрупва в депата на организма. Следователно интоксикация може да настъпи при неправилна употреба на предписан от лекар препарат или на хранителна добавка. Основното нарушение, което се наблюдава при интоксикация с витамин D, е хиперкалциемията. Тя се дължи както на увеличената интестинална калциева абсорбция, така и на засилената резорбция на минералната компонента на костите. Клиничната картина е функция на причинената от хипервитаминозата D хиперкалциемия. Наблюдават се гастроинтестинални прояви като: анорексия до пълен отказ от храна, гадене, повръщане, обезводняване. От страна на сърдечно-съдовата система са характерни артериалната хипертенсия и намаляване на QT интервала. Относно нервната система не са изключени прояви като обърканост и дезориентация. Промените в отделителната система могат да са трайни – продължителната хиперкалциемия неизбежно води до хиперкалциурия, чийто резултат е нефрокалциноза и нефролитиаза. Диагнозата интоксикация с витамин D се поставя при хиперкалциемия над 2.62 mmol/L, високо ниво на 25-ОН D (>150 ng/mL при норма от 30 до 75 ng/mL), висок Ca / Cr – индекс (стойности над 0.4 – 0.5 се приемат за патологични), хиперфосфатемия и намалено ниво на PTH. Лечението се състои в обилна рехидратация с физиологичен разтвор. Приложението на глюкокортикоиди в доза 1 mg / kg т.м. не се приема еднозначно от всички автори, тъй като тези медикаменти наистина противодействат на хиперкалциемията, усилвайки калциурията, но по този начин увеличават негативния ефект върху бъбреците.

Описание на клиничния случай

В клиниката по пулмология с отделение за интензивно лечение наблюдавахме В.Й.Й., И.З. № 3406 / 2012 г. Касае се за момиче на 3 г. 5 мес. от четвърта патологична бременност с кървене в четвърти месец, с отоци по долните крайници във втората половина на бременността, без албуминурия и без артериална хипертенсия. Бащата е с псориазис, отрича бъбречни заболявания. Майката е с метаболитен синдром, с артериално налягане около 130/80 mm Hg на фона на антихипертенсивна терапия, страда от бъбречно-каменна болест. Прабабата по майчина линия е с терминална бъбречна недостатъчност, провежда хрониодиализа. Детето е родено в 27 г.с. с тегло 1100 г, посредством цезарово сечение, поради фетално страдание на фона на започнала родова дейност. Относително често боледуващо от инфекции на горните дихателни пътища дете. В последните, преди хоспитализацията, месеци приема поливитаминозни препарати в доза, надвишаваща обичайно препоръчваната.

Повод за настоящата хоспитализация е заболяване с давност около десет дни преди приемането, когато се появила суха кашлица. Носът бил слабо проходим. Телесната температура останала нормална. Детето се оплакало от главоболие. В деня преди приемането родителите установяват, че урината му е с тъмночервен цвят – видимо с примес на кръв, леко мътна, без да има оплаквания, от каквото и да е друго естество.

При постъпването детето е в увредено общо състояние, афебрилно, липсват белези на дихателна недостатъчност. Кожата е бледорозова, с добър тургор и запазена еластичност, не се наблюдават обриви. Подкожната мастна тъкан е правилно изразена, дифузно разпределена. Палпират се увеличени ингвинални лимфни възли. Главата е с правилна конфигурация. Фациесът е триъгълен. Гърлото е хиперемирано. Дихателната честота е 28 вдишвания в минута, липсват тираж и цианоза. Гласът и плачът са леко дрезгави, кашлицата е епизодична. Има удължен инспириум, не се аускултират хрипове. Сърдечната честота е 102 уд./мин., артериалното налягане е 75/45 mm Hg. Коремът е мек, не се установява хепато-, спленомегалия. Гениталният статус е предпубертетен. Костният скелет е правилно развит.

Въз основа на анамнезата и статуса се постави предварителна диагноза "Остър ларинготрахеит". Макроскопска хематурия, дължаща се на остър постстрептококов гломерулонефрит, IgA нефрит или остър тубулоинтерстициален нефрит.
Изследванията показаха: ПКК – СУЕ 10 mm, Leu 9.9 x 109/L, Gra 38.7 %, Hb 144 g/L, Er 4.98 x 1012/L. КАС е в норма. Обикновена урина при приемането е с албуминурия (следи), кръв (++), масово еритроцити, левкоцити и епителни клетки в седимента. Контролното изследване на обикновената урина три денонощия по-късно е в норма. Урокултурата е без растеж. От гърления секрет се изолира нормална микрофлора. Ca/Cr в първата порция урина е 0.8, а във втората, след прием на мляко, е 0.6. AST е под 200 IU/mL. C3 1.37 g/L (0.9-1.8), IgA 0.77 g/L. CRP 1.66 mg/L. Na 150 mmol/L, K 6.5 mmol/L, Ca 2.84 mmol/L, P 2.23 mmol/L, Mg 0.91 mmol/L, урея 4.1 mmol/L, креатинин 38 μmol/L, пикочна киселина 288 μmol/L, ASAT 25 IU/L, ALAT 10 IU/L, GGTP 16 IU/L, ALP 257 IU/L, общ билирубин 9.4 μmol/L, директен билирубин 2.8 μmol/L. Предвид факта, че едновременно хиперкалциемия и хиперфосфатемия могат да се наблюдават при предозиране на витамин D, се преустанови приемът на поливитаминен препарат. Три денонощия след спиране на приема отново бе изследвано нивото на калциемията и на фосфатемията – с тенденция към нормализиране: Ca 2.52 mmol/L, P 1.81 mmol/L. Ехографията на отделителната система визуализира бъбреци с нормална форма, размери, разположение и запазен дренаж, както и начална нефрокалциноза вляво и два конкремента, с размери около 5 мм в горния полюс на левия бъбрек.
Въз основа на анамнезата, статуса и проведените изследвания се постави окончателна диагноза Остър ларинготрахеит. Макроскопска хематурия, причинена от нефролитиаза. Еднократно се приложи Methylprednisolon i.v. в доза по 1 mg / kg телесна маса за овладяване отока на гласните връзки. Проведе се симптоматично лечение за респираторната инфекция, както и рехидратация за стимулиране на диурезата с цел намаляване на хиперкалциемията. Незабавно бе прекратен приемът на витамини. В резултат на лечението състоянието на детето се подобри. Изписва се в степенно подобрено общо състояние, с овладяна инфекция на горните дихателни пътища. Урината макроскопски и микроскопски е без отклонения от нормата.

Дискусия и заключение

Установяването на причината за макроскопската хематурия, съответно поставянето на правилната диагноза при тези пациенти, е от ключово значение за правилното терапевтично поведение. Появата на кръв в урината, на фона на респираторна инфекция, насочва диагностичното мислене към Ig A нефропатия (Болест на Berger) или остър постстрептококов гломерулонефрит. Тези предварителни диагнози, обаче, бяха отхвърлени на базата на клиничното протичане и на проведените изследвания. За уточняване на диференциалната диагноза са важни анамнезата – настояща, минала, фамилна, както и физикалното изследване – с търсене на симптоми, характерни за бъбречно заболяване: високо артериално налягане, отоци, вид на кожата. Лабораторните изследвания – ПКК, урина, урокултура, урея, креатинин, калций, AST, C3, ехография – подпомагат поставянето на окончателната диагноза.

При представеното болно дете се установи, че хематурията се дължи на нефролитиазата. Тя, от своя страна, е пряка последица на предозирането с витамин Д. Преустановяването приема на поливитаминозни препарати и провеждането на мощна рехидратация за стимулиране на диурезата доведе до изчезването на хематурията в рамките на три денонощия. Еволюцията на състоянието потвърди поставената диагноза. Един месец след дехоспитализацията в границите на нормата са: Ca и P, Ca / Cr-индекс. Ехографската находка е във фаза на обратно развитие.

Уместно е в медицината да не се забравя максимата на Паразелзиус, а именно “Dosis facit venenum – Дозата прави отровата”. Важно е да се отбележи, че правилното и разнообразно хранене осигурява на подрастващия организъм всички необходими съставки, от които детето се нуждае за развитието си, а именно – не само белтъци, въглехидрати и мазнини, но също така микроелементи и витамини. Не на последно място – излагането на слънчева светлина позволява на организма да синтезира в кожата витамин D. Употребата на поливитаминозни препарати невинаги е „безнаказана“.

Статията е публикувана в списание MedPost, бр. 1, 2015 г.

Автор:
Даниел Илиев, Михаил Желязков и Мариана Маринова, СБАЛДБ-ЕАД, София

Литература:
1. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon MC, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, and Weaver CM. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2011 J Clin Endocrinol Metab 96(7):1911–1930.
2. Wacker M and Holick MF. Vitamin D – Effects on Skeletal and Extraskeletal Health and the Need for Supplementation. 2013 Nutrients. 5:111-148.
3. Ramnath, K, Kim SH, Christensen PJ. Vitamin D and lung cancer. 2011 Expert Rev Respir Med 5(3):305-309.
4. Gorham ED, Garland CF, Burgi AA, Mohr SB, Zeng K, Hofflich H, Kim JJ, Ricordi C. Lower prediagnostic serum 25-hydroxyvitamin D concentration is associated with higher risk of insulin-requiring diabetes: a nested case-control study. 2012 Diabetologia. 55:3224–3227.
5. Charan J, Goyal JP, Saxena D, and Yadav P. Vitamin D for prevention of respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis. 2012 Pharmacol Pharmacother 3(4):300-303.
6. Holick MF. Vitamin D: Evolutionary, Physiological and Health Perspectives. 2011 Current Drug Targets 12:4-18.
7. Reid IR, Bolland MJ. Role of Vitamin D Deficiency in Cardiovascular Disease. 2012 Heart. 98(8):609-614.
8. Larsen T, Mose F, Pedersen E, et al. Vitamin D supplementation during winter months reduces central blood pressure in patients with hypertension. J Hypertension 2012; 30 (e-Supplement A):e103