Високи нива на хомоцистеин в кръвта

› Въведение

› По-чести причини за възникване

› Симптоми 

› Диагноза

› Лечение

Въведение 

Високи нива на хомоцистеин в кръвта представлява наличие на наднормено количество на аминокиселината хомоцистеин в кръвния серум. Състоянието е известно още с медицинския термин хиперхомоцистеинемия. Нормалните нива на хомоцистеин са в границите 5 - 15 µmol/L. Стойности над 50 µmol/L са свързани с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, мозъчно-съдови инциденти, венозни тромбози и усложнения по време на бременност. 

Хомоцистеинът е аминокиселина, която не се приема директно с храната, а се образува като междинен продукт в метаболизма на метионин. При нормални условия той бързо се метаболизира до други съединения с помощта на витамини от група В, основно витамин В6, витамин В12 и фолиева киселина. Когато тези метаболитни пътища са нарушени, хомоцистеинът се натрупва в кръвта и тъканите. Натрупването му има доказан токсичен ефект върху ендотела на кръвоносните съдове, стимулира оксидативния стрес, възпалителните процеси и образуването на тромби. Поради това хиперхомоцистеинемията се разглежда като независим рисков фактор за множество хронични заболявания.

Високи нива на хомоцистеин могат да се дължат на:

• Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни нарушения, включващи имунния механизъм - пернициозна анемия.
• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - хипотиреоидизъм, захарен диабет, метаболитен синдром, дефицит на фолиева киселина, дефицит на витамин В6, дефицит на витамин В12, недохранване, малнутриция.
• Болести на храносмилателната система - синдром на малабсорбция, цьолиакия, болест на Крон, атрофичен гастрит, резекция на стомах или тънко черво.
• Болести на отделителната система - хронично бъбречно заболяване.
• Болести на органите на кръвообращението - атеросклероза, исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, венозни тромбози, мозъчно-съдова болест.
• Травми, отравяния и други външни въздействия - тютюнопушене, хронична алкохолна злоупотреба, прием на лекарства (метотрексат, антиепилептични лекарства, перорални контрацептиви, инхибитори на протонната помпа).
• Бременност, раждане и послеродов период - фолиев дефицит по време на бременност, прееклампсия.
• Болести на кожата и съединителната тъкан - псориазис. 
• Вродени аномалии, деформации и хромозомни аберации - MTHFR генетична мутация, хомоцистинурия, вродени ензимни дефекти в метаболизма на метионин.
• Болести на нервната система - невродегенеративни заболявания, болест на Алцхаймер, периферна невропатия.

Причини за възникване

Дефицит на витамини

Най-честата причина за повишени нива на хомоцистеин в кръвта е дефицитът на витамини витамин В12 и витамин В6, както и фолиева киселина. Тези витамини участват като кофактори в метаболитните пътища, чрез които хомоцистеинът се реметилира обратно до метионин или се превръща в цистеин. При недостатъчни количества от тези витамини се получава натрупване на хомоцистеин в кръвта. Дефицитът може да бъде резултат от непълноценно хранене, малабсорбция, хронични заболявания и други.

Начин на живот

Факторите, свързани с начина на живот, имат съществено влияние върху нивата на хомоцистеин. Тютюнопушенето и прекомерната консумация на алкохол са сред главните фактори, които допринасят за повишения в кръвните нива на хомоцистеин  Заседналият начин на живот и хроничният психоемоционален стрес допълнително усилват възпалителните процеси и съдовото увреждане, асоциирани с хиперхомоцистеинемия.

Нарушена бъбречна функция

Бъбреците играят важна роля в клирънса и метаболизма на хомоцистеина. При хронично бъбречно заболяване или бъбречна недостатъчност елиминирането му е нарушено, което води до повишени плазмени концентрации. Колкото по-напреднал е стадият на бъбречното увреждане, толкова по-изразена е хиперхомоцистеинемията. При подлежащо бъбречно заболяване обикновено има и други симптоми като промяна в урината, високо кръвно налягане, поява на отоци по крайнци или лицето.

Прием на лекарства

Някои медикаменти могат директно или индиректно да повишат нивата на хомоцистеин в кръвта, особено при по-продължителна употреба. Към тях спадат: 

• Антиметаболити и цитостатици (метотрексат, триметоприм)
• Антиепилептични лекарства (фенитоин, карбамазепин, валпроева киселина, фенобарбитал)
• Хормонални препарати (перорални контрацептиви, естроген-прогестинови препарати)
• Инхибитори на протонната помпа (омепразол, езомепразол, пантопразол)
• H2-рецепторни антагонисти (ранитидин, фамотидин)
• Имуносупресори (сулфасалазин)

Генетични дефекти

Генетичните нарушения в ензимите, участващи в метаболизма на хомоцистеина, представляват по-рядка, но важна причина за трайно повишени нива. Най-често срещан е полиморфизмът на гена MTHFR, който води до нарушено образуване на активната форма на фолиевата киселина. В по-тежките случаи, като  хомоцистинурия, се наблюдават значително високи стойности на хомоцистеин още в ранна възраст, съпроводени с тежки съдови, скелетни и неврологични прояви.

Симптоми 

Хиперхомоцистеинемията често протича без специфични и ясно изразени симптоми, особено в началните стадии. Клиничните прояви обикновено са резултат от увреждането на кръвоносните съдове, нервната система и други органи, настъпило в хода на продължително повишени стойности.

Сърдечно-съдови симптоми

От страна на сърдечно-съдовата система най-често се наблюдават прояви, свързани с ускорено развитие на атеросклероза. Повишените нива на хомоцистеин са асоциирани с повишен риск от исхемична болест на сърцето, миокарден инфаркт и периферна артериална болест. Симптомите обикновено включват:

• Гръдна болка
• Задух при физическо усилие
• Сърцебиене
• Лесна уморяемост
• Чувство за студени крайници

Неврологични симптоми

Неврологичните прояви са особено значими и често остават недооценени в клиничната практика. Те са резултат от съдово увреждане, невротоксичното действие на хомоцистеина и съпътстващия дефицит на витамини. Могат да се наблюдават:

• Главоболие
• Световъртеж
• Нарушения в концентрацията
• Нарушения в паметта
• Депресивни състояния
• Повишена раздразнителност
• Изтръпване и мравучкане по крайниците
• Мускулна слабост
• Нарушения в координацията

Съдови усложнения

Повишеният хомоцистеин има протромботичен ефект, свързан с увреждане на съдовия ендотел и активиране на коагулационните механизми, което води до повишена склонност към тромбообразуване. Това може да доведе до:

• Оток на крайниците
• Зачервяване и локално затопляне
• Внезапна поява на задух
• Внезапна слабост в крайниците
• Болка в долните крайници при ходене

Прояви по време на бременност

При бременни жени повишените нива на хомоцистеин са свързани с повишен риск от усложнения, които могат да бъдат: 

• Спонтанен аборт
• Прееклампсия
• Повишено артериално налягане
• Отоци
• Изоставане в растежа на плода 
• Дефекти на невралната тръба
• Преждевременно раждане

Поставяне на диагноза

Диагнозата хиперхомоцистеинемия се поставя чрез лабораторно изследване на серумния или плазмения хомоцистеин. Обикновено кръвната проба се взема на гладно. Референтните стойности могат леко да варират между различните лаборатории, но най-често са в следните граници:

• Оптимални стойности: 5 - 15µmol/L
• Лека до умерена хиперхомоцистеинемия: 15 - 30 µmol/L

• Средно тежка хиперхомоцистеинемия: 30 - 100 µmol/L
• Тежка хиперхомоцистеинемия: Над 100 µmol/L

При установяване на високи нива хомоцистеин в кръвта е необходимо да се търси подлежащата причина. Това обикновено включва изследване на допълнителни показатели като:

• Пълна кръвна картина
• Нива на витамин В12
• Нива на фолиева киселина
• Нива на витамин В6
• Урея и креатинин
• Тиреостимулиращ хормон (TSH)
• С-реактивен протеин 
• Липиден профил
• Кръвна глюкоза и HbA1c
• Генетично изследване при нужда

Лечение

Лечението на хиперхомоцистеинемията е насочено към понижаване на нивата на хомоцистеин и редуциране на свързания с него риск от усложнения. 

• Заместителна лечение: Основен терапевтичен подход е суплементацията с витамини от група В. Най-често се прилагат фолиева киселина, витамин В12 и витамин В6, самостоятелно или в комбинация. 
• Промени в начина на живот: Препоръчва се балансирано хранене, богато на зелени листни зеленчуци, бобови култури, пълнозърнести храни и риба, ограничаване на тютюнопушенето и алкохола, както и редовна физическа активност.
• Контрол на придружаващите заболявания: При пациенти с установени сърдечно-съдови заболявания или тромботични усложнения лечението трябва да бъде част от цялостна стратегия за контрол на рисковите фактори, включително артериална хипертония, дислипидемия и диабет.

Изображения: freepik.com