Хомоцистинурия

› Въведение

› По-чести причини за възникване

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Хомоцистинурията представлява наднормено повишаване на концентрацията на белтъчния метаболит хомоцистеин в урината. Състоянието най-често се установява посредством биохимично изследване. Хомоцистинурията може да засегне множество органи и системи - скелет, очи, централна нервна система, сърдечно-съдова система и други. Ранното разпознаване и подходящо лечение значително подобряват прогнозата, като в много случаи намаляват риска от усложнения тромбоемболични инциденти, когнитивно изоставане и деформации на скелета.

Физиологично метионинът се превръща в хомоцистеин, който след това се метаболизира или обратно до метионин чрез метилиране или в цистеин. При класическата хомоцистинурия активността на ензима цистатион бета-синтаза е силно намалена или отсъства. Това води до натрупване на хомоцистеин и метионин в кръвта и урината. Високите нива на хомоцистеин имат токсичен ефект върху кръвоносните съдове, нервната система и съединителната тъкан.

Хомоцистинурия може да се дължи на някои от следните състояния:

• Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни нарушения, включващи имунния механизъм - пернициозна анемия.
• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - хранителни разстройства, вегетарианство, веганство.
• Болести на храносмилателната система - малабсорбционен синдром, атрофичен гастрит, резекции на стомах или илеум, целиакия, възпалителни чревни заболявания
• Болести на отделителната система - бъбречна недостатъчност с намален клирънс на хомоцистеин.
• Травми, отравяния и други външни въздействия - токсични въздействия, водещи до дефицит на витамини B6, B12 или фолати
• Психични и поведенчески разстройства - шизофрения. 
• Вродени аномалии, деформации и хромозомни аберации - дефицит на цистатион-бета-синтаза, синдром на Аракава тип 2.
• Болести на нервната система - болест на Алцхаймер, неврологични нарушения при дефицит на витамин B12

Причини за възникване

Дефицит на цистатион-бета синтаза

Хомоцистинурията е част от групата наследствени заболявания, засягащи метаболизма на аминокиселината метионин. Най-честата форма е класическата хомоцистинурия, позната още като дефицит на ензима цистатион бета-синтаза. Тя се предава автозомно-рецесивно, което означава, че за да се прояви заболяването, пациентът трябва да наследи мутиралия ген и от двамата родители. Заболяването е рядко, но клиничната му картина е разнообразна и често прогресираща, затова точната и навременна диагностика е ключова.

Дефицит на витамини B6, B12

Недостигът на витамини от група B, особено B6 (пиридоксин) и B12 (кобаламин), може да доведе до нарушено метаболизиране на хомоцистеин. Тези витамини участват като кофактори в ключови ензимни реакции. Когато нивата им са недостатъчни, хомоцистеинът не може да бъде ефективно преобразуван, което води до неговото натрупване и развитие на вторична хомоцистинурия.

Дефицит на фолиева киселина 

Фолиевата киселина е незаменим компонент за метилирането на хомоцистеин обратно в метионин. Нейният дефицит блокира този път и също води до повишени концентрации на хомоцистеин. Недостатъчният прием, малабсорбцията или повишените нужди (например при бременност) могат да предизвикат хиперхомоцистеинемия с последваща хомоцистинурия.

Синдромът на Аракава (Arakawa) тип 2 

Синдромът на Аракава е рядко вродено метаболитно разстройство, характеризиращо се с тежки нарушения в обмяната на метионин и хомоцистеин. Пациентите развиват хомоцистинурия, мегалобластна анемия, изоставане в психомоторното развитие, сколиоза, хепато- и спленомегалия, припадъци и понижен мускулен тонус. Заболяването води до комплексни клинични прояви и представлява една от генетичните форми на нарушения в метаболизма на хомоцистеина.

Симптоми

Клиничната изява на хомоцистинурията е разнообразна и често засяга няколко системи едновременно. Симптомите могат да варират от леки до тежки, като не всички пациенти развиват пълната триада от очни, костни и неврологични прояви. Най-често срещаните симптоми включват засягане на следните органи и системи:

Очи

Пациентите обикновено развиват ектопия на лещата. Това представлява изместване на лещата надолу и навътре. Ектопията е характерен признак, който често насочва офталмолозите към диагнозата. Освен това е възможно развитие на миопия, глаукома и вторична дегенерация на ретината.

Скелет

Наблюдават се аномалии, наподобяващи тези при синдрома на Марфан - висок ръст, дълги крайници, деформации на гръдния кош, сколиоза, остеопороза. Децата могат да изглеждат слаби, с дълги пръсти (арахнодактилия), а фамилната анамнеза често е отрицателна за подобни фенотипни особености.

Нервна система

Чест е когнитивният дефицит, вариращ от леко забавяне в развитието до изразена умствена изостаналост. Наблюдават се поведенчески промени, трудности в обучението, припадъци, двигателни нарушения. Ранните форми често протичат тежко и с проява на неспецифични неврологични симптоми..

Сърдечно-съдова система

Повишеният хомоцистеин води до увреждане на ендотела и повишен риск от тромбози. Това е една от най-сериозните и животозастрашаващи прояви на заболяването. Тромбози могат да възникнат във всяка възраст, включително в детството, и да засягат венозна или артериална система. Рискът за инсулт, белодробна емболия или дълбока венозна тромбоза е значително повишен.

Други прояви

Пациентите могат да провят симптоми като:

• Лесна умора
• Сърцебиене
• Анемичен синдром
• Хипотония
• Забавен растеж (в ранните етапи) 
• Прекомерно израстване (в късните етапи)
• Хранителни затруднения
• Повтарящи се инфекции 

Поставяне на диагноза

Диагнозата се основава на комбинация от клинични прояви и лабораторни изследвания. Основните диагностични стъпки включват:

Лабораторни маркери

• Повишени нива на хомоцистеин в плазмата - ключов и най-важен показател.
• Повишен метионин (особено при класическата форма).
• Повишени нива на хомоцистеин в урината.

Генетично изследване

Потвърждава мутацията в гена за цистатион-бета синтаза или други гени, свързани с реметилиращия път. Генетичният анализ е важен и за откриване на носители в семейството.

Други изследвания

• Очен преглед - изместването на лещата е почти патогномонично за заболяването.
• Образни методи - рентгенографията или DEXA-скенер могат да покажат остеопороза, деформации на скелета или други костни промени. 
• Неонатален скрининг - в някои държави хомоцистинурията е включена в разширения скрининг за новородени чрез измерване на метионин. Ранното откриване значително подобрява изхода от лечението.

Лечение

Лечението е комплексно и се адаптира според типа хомоцистинурия, тежестта на симптомите и отговора към медикаментите. Основните терапевтични подходи включват:

• Пиридоксин (витамин B6) - при част от пациентите с дефицит високите дози B6 стимулират остатъчната активност на ензима цистатион-бета синтаза Това води до значително намаляване на нивата на хомоцистеин и подобряване на клиничната картина. Лечението започва с високи дози, като се проследяват стойностите на метаболитите.
• Диета с ниско съдържание на метионин - тъй като метионинът е изходен продукт за образуване на хомоцистеин, ограничаването му чрез специализирана диета е ключово. Храните с високо съдържание на метионин трябва да се избягват или строго ограничават. Такива храни са червени меса, риба, млечни продукти, някои ядки като бадеми и орехи.
• Бетаин - бетаинът подпомага реметилирането на хомоцистеин обратно в метионин чрез алтернативен път. Той е особено полезен при форми, които не отговарят на лечение с пиридоксин.
• Фолиева киселина и витамин B12 - тези витамини подпомагат метаболизма на хомоцистеина и често се добавят към терапията, особено при дефекти в реметилиращия механизъм. 
• Антитромботична профилактика - поради високия риск от тромбоза някои пациенти се нуждаят от антикоагуланти или антитромбоцитни средства, особено в ситуации с повишен риск: операции, продължително обездвижване, бременност.

Прогноза

Хомоцистинурията е сериозно, но лечимо и контролируемо състояние, когато се диагностицира навреме. Познаването на характерните симптоми, особено в детска възраст, е от ключово значение за ранното откриване. Навременното лечение може да предотврати тежки усложнения като съдови инциденти, тежка когнитивна увреда и инвалидизация. Системното наблюдение и индивидуалният подход към всеки пациент остават основа за успешното лeчение на хомоцистинурията.

Изображения: freepik.com