рамиприл и бисопролол (ramipril and bisoprolol) | ATC C09BX05

Комбинацията от рамиприл и бисопролол представлява фиксирана комбинация от два антихипертензивни медикамента с различни, но взаимно допълващи се механизми на действие.

Рамиприл представлява инхибитор на ангиотензин?конвертиращия ензим (ACE-инхибитор), който потиска ренин?ангиотензин?алдостероновата система, водейки до вазодилатация, намалена секреция на алдостерон и понижаване на артериалното налягане. Бисопролол е селективен бета-1 адренергичен блокер, който намалява сърдечната честота, контрактилитета и кислородната консумация на миокарда.

Комбинираното им приложение осигурява по-ефективен контрол на артериалното налягане и намалява сърдечно-съдовия риск при пациенти с артериална хипертония и сърдечни заболявания. Терапията може да подобри прогнозата при сърдечна недостатъчност и исхемична болест на сърцето. Въпреки клиничните ползи, комбинацията изисква внимателно проследяване поради риск от хипотония, брадикардия, хиперкалиемия и влошаване на бъбречната функция при предразположени пациенти.

Показания

Комбинацията от рамиприл и бисопролол се използва при възрастни пациенти, когато едновременното приложение на двата активни компонента е подходящо за контрол на сърдечно-съдово заболяване.

Основните показания включват:

• артериална хипертония: лечение на есенциална хипертония при пациенти, при които монотерапията не осигурява адекватен контрол на артериалното налягане
• хронична сърдечна недостатъчност: като част от комплексната терапия за намаляване на симптомите, подобряване на функционалния капацитет и редукция на риска от хоспитализация и сърдечно-съдова смъртност
• исхемична болест на сърцето: при пациенти със стабилна ангина пекторис за намаляване на сърдечната честота, кислородната консумация на миокарда и риска от сърдечно-съдови усложнения

Допълнително, комбинацията може да се използва и за профилактика на сърдечно-съдови събития при пациенти с висок сърдечно-съдов риск (например при наличие на атеросклеротично съдово заболяване или захарен диабет с органни усложнения), когато терапията с ACE-инхибитор и бета блокер е уместна.

Противопоказания

Комбинацията от рамиприл и бисопролол е противопоказана при следните състояния:

• свръхчувствителност: при наличие на свръхчувствителност към някое от активните вещества или към помощните вещества, както и при потвърдена алергия към други ACE-инхибитори или бета блокери
• противопоказания, свързани с ACE-инхибиторния компонент: анамнеза за ангиоедем (наследствен, идиопатичен или индуциран от ACE-инхибитор), едновременно приложение с алискирен при пациенти със захарен диабет или умерено до тежко бъбречно увреждане, двустранна стеноза на бъбречните артерии или стеноза на артерията на единствен функциониращ бъбрек, втори и трети триместър на бременността
• противопоказания, свързани с бета блокера: изразена брадикардия, кардиогенен шок, остра сърдечна недостатъчност или декомпенсирана хронична сърдечна недостатъчност, изискваща инотропна терапия, AV блок втора или трета степен без имплантиран пейсмейкър, синдром на болния синусов възел, тежка бронхиална астма или тежко хронична обструктивна белодробна болест с изразен бронхоспазъм, тежка артериална хипотония, тежки периферни артериални нарушения или синдром на Рейно в напреднал стадий

Подборът на пациенти, подходящи за провеждане на терапия с комбинацията от рамиприл и бисопролол следва да става изключително внимателно, след подробен разпит и преглед с оглед рисковете и противопоказанията.

Предупреждения и предпазни мерки

Основните предупреждения и предпазни мерки, свързани с приложението на комбинацията от рамиприл и бисопролол включват:

• симптоматична хипотония: рискът е по-висок при пациенти с хиповолемия, лечение с диуретици, тежка сърдечна недостатъчност или значима реноваскуларна хипертония. В началото на терапията се препоръчва внимателно титриране на дозата и мониториране на артериалното налягане
• бъбречна функция: ACE-инхибиторите могат да предизвикат повишение на серумния креатинин, особено при пациенти с хронично бъбречно заболяване или стеноза на бъбречните артерии, във връзка с което е необходимо проследяване на бъбречната функция и серумния калий
• хиперкалиемия: повишен риск съществува при съпътстваща терапия с калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки или при пациенти с бъбречна недостатъчност
• брадикардия и проводни нарушения: бисопролол може да доведе до изразено забавяне на сърдечната честота или влошаване на AV проводимостта
• бронхоспазъм: въпреки селективността към бета-1 рецепторите, бета блокерите могат да предизвикат бронхоспазъм при пациенти с бронхиална астма или хронична обструктивна белодробна болест
• метаболитни ефекти: бета-блокерите могат да маскират симптомите на хипогликемия при пациенти със захарен диабет
• ангиоедем: при терапия с ACE-инхибитори е възможно развитие на ангиоедем, засягащ лицето, езика или ларинкса, което изисква незабавно прекратяване на лечението

Внезапното спиране на бета блокерите може да доведе до тахикардия и обостряне на исхемична болест на сърцето, поради което дозата трябва да се намалява постепенно при всички пациенти.

Бременност и кърмене

Комбинацията от рамиприл и бисопролол не се препоръчва по време на бременност и е противопоказана през втория и третия триместър.

ACE-инхибиторите, включително рамиприл, могат да предизвикат сериозни фетотоксични ефекти при експозиция след първия триместър, включително бъбречна недостатъчност при плода, олигохидрамнион, забавена осификация на черепа, неонатална хипотония, хиперкалиемия и бъбречна дисфункция.

Бета блокерите, включително бисопролол, могат да доведат до намален плацентарен кръвоток, което повишава риска от вътреутробно изоставане в растежа, преждевременно раждане, фетална и неонатална брадикардия и хипогликемия.

При установяване на бременност лечението трябва да бъде прекратено възможно най-скоро и заменено с подходяща алтернативна терапия.

Няма достатъчно данни за безопасността на рамиприл по време на кърмене, поради което употребата му не се препоръчва. Бисопролол може да преминава в кърмата и потенциално да предизвика брадикардия и хипотония при кърмачето, поради което комбинацията не се препоръчва при кърмещи жени.

Нежелани лекарствени реакции

Нежеланите реакции са свързани с фармакологичните ефекти на двата компонента, а именно ACE-инхибитор и бета-1 селективен адренергичен блокер, като включват:

• нарушения на нервната система: чести са замайване, главоболие, умора, докато с по-ниска честота са парестезии и сънливост
• сърдечни нарушения: възможни са брадикардия, артериална хипотония, нарушения на AV проводимостта, влошаване на сърдечна недостатъчност
• съдови нарушения: описват се риск от ортостатична хипотония, периферна вазоконстрикция, студени крайници
• респираторни нарушения: суха кашлица (характерна за ACE-инхибиторите), бронхоспазъм при предразположени пациенти, особено при бронхиална астма или хронична обструктивна белодробна болест
• стомашно-чревни нарушения: възможни са гадене, повръщане, коремна болка, диария или запек
• бъбречни и метаболитни нарушения: повишение на серумния креатинин, хиперкалиемия, рядко и остра бъбречна недостатъчност
• кожни и алергични реакции: описани са кожен обрив, сърбеж, уртикария, макар и рядко е възможно и развитие на ангиоедем

При част от пациентите се описват някои общи нарушения, като астения, намален толеранс към физическо натоварване и други.

Симптоми на предозиране

Предозирането с комбинацията от рамиприл и бисопролол може да доведе до изразени хемодинамични и кардиореспираторни нарушения.

Симптомите могат да включват:

• сърдечно-съдови прояви: изразена артериална хипотония, тежка брадикардия, нарушения в AV проводимостта, включително AV блок, кардиогенен шок, остра декомпенсация на сърдечна недостатъчност
• респираторни прояви: бронхоспазъм, особено при пациенти с бронхиална астма или хронична обструктивна белодробна болест
• метаболитни и неврологични прояви: замайване, обърканост, синкоп, хипогликемия (особено при пациенти със захарен диабет), електролитни нарушения, включително хиперкалиемия

При предозиране лечението е симптоматично и поддържащо, като включва мониториране на жизнените показатели и ЕКГ, интравенозно приложение на течности при хипотония, атропин при тежка брадикардия, бета адренергични агонисти или временна кардиостимулация при тежки проводни нарушения и други.

Фармакологични характеристики

Комбинацията от рамиприл и бисопролол съчетава ефектите на ACE-инхибитор и селективен бета-1 адренергичен блокер, което води до синергично антихипертензивно и кардиопротективно действие.

Фармакодинамика

Рамиприл е пролекарство (предлекарство), което в организма се метаболизира до активния метаболит рамиприлат. Той инхибира ангиотензин-конвертиращия ензим, което води до намалено образуване на ангиотензин II и понижена секреция на алдостерон. В резултат настъпва периферна вазодилатация, намалено периферно съдово съпротивление и понижение на артериалното налягане. Допълнително се повишават нивата на брадикинин, което допринася за вазодилатацията, но е свързано и с характерната суха кашлица.

Бисопролол е високо селективен бета-1 адренергичен блокер. Чрез блокиране на бета-1 рецепторите в миокарда той намалява сърдечната честота, контрактилитета и проводимостта през AV възела. Това води до намалена кислородна консумация на миокарда и понижение на артериалното налягане.

Комбинираното действие на двата медикамента осигурява понижение на системното съдово съпротивление, редукция на сърдечната честота и сърдечния дебит, намаляване на активността на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, кардиопротективен и антихипертензивен ефект.

Фармакокинетика

След перорално приложение рамиприл се абсорбира бързо от гастроинтестиналния тракт.

Максималните плазмени концентрации се достигат приблизително за около един час. В черния дроб се метаболизира до активния метаболит рамиприлат, а екскрецията е предимно бъбречна.

Бисопролол се резорбира почти напълно след перорално приложение и има висока бионаличност.

Максималните плазмени концентрации се достигат за около 2 до 4 часа. Метаболизира се частично в черния дроб, а елиминирането става както чрез бъбреците, така и чрез чернодробен метаболизъм.

Дозировка

Дозировката на комбинацията от рамиприл и бисопролол трябва да се определя строго индивидуално в зависимост от клиничното състояние на пациента и предходната терапия.

Обичайната препоръчителна доза при възрастни е една таблетка веднъж дневно, съдържаща фиксирана комбинация от двата активни компонента.

Терапията обикновено се започва след стабилизиране на пациента на отделните компоненти в същите дози.

Таблетката се приема по едно и също време на деня, независимо от храненето.

При пациенти в старческа възраст се препоръчва стартиране с по-ниски дози и внимателно титриране.

При пациенти с подлежащо бъбречно увреждане е необходим контрол на бъбречната функция и серумния калий, като може да се наложи корекция на дозата.

Прекратяването на терапията следва да става постепенно, за да се избегне рикошетна тахикардия или обостряне на исхемична болест на сърцето (във връзка със съдържанието на бета-блокер).

Лекарствени взаимодействия

Комбинацията от рамиприл и бисопролол може да доведе до взаимодействия с редица лекарствени средства, включително:

• лекарства, повишаващи риска от хиперкалиемия: калий-съхраняващи диуретици (например спиронолокатон, еплеренон), калиеви добавки, някои имуносупресори (например циклоспорин)
• антихипертензивни средства: едновременното приложение с други антихипертензивни медикаменти (диуретици, блокери на калциевите канали, нитрати) може да усили хипотензивния ефект
• нестероидни противовъзпалителни средства: ибупрофен и други нестероидни противовъзпалителни средства могат да намалят антихипертензивния ефект на ACE-инхибиторите и да увеличат риска от бъбречно увреждане
• антидиабетни лекарства: ACE-инхибиторите и бета блокерите могат да потенцират ефекта на антидиабетните медикаменти и да повишат риска от хипогликемия

В допълнение, комбинацията с някои антиаритмични средства (например амиодарон) или недихидропиридинови калциеви антагонисти може да увеличи риска от брадикардия и нарушения в проводимостта.

Достъп до пациента

Комбинацията от рамиприл и бисопролол се отпуска само по лекарско предписание.

При започване на терапията пациентите трябва да бъдат информирани за необходимостта от редовен прием на медикамента, значението на контрола на артериалното налягане и сърдечната честота, възможните нежелани реакции като замайване, суха кашлица или брадикардия, както и необходимостта от редовно проследяване на бъбречната функция и серумния калий.

Пациентите трябва да бъдат съветвани да потърсят медицинска помощ при поява на симптоми като силна хипотония, подуване на лицето или гърлото (подозрение за ангиоедем), изразена брадикардия или влошаване на симптомите на сърдечна недостатъчност.

Изображения: freepik.com