Симптом на Керниг

› Въведение

› Какво представлява симптома на Керниг?

› По-чести причини за възникване

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение 

Симптом на Керниг представлява клиничен признак за възпаление на мозъчната обвивка на главния и гръбначния мозък. Изследва се като пациента е в легнало положение с изпънати крака, при което изследващият се опитва да сгъне единия крайник на пациента в колянната става (така че да сключи ъгъл от 90º с линията на гърба). При наличието на възпалителен процес в мозъчните обвивки, сгъването на крака в колянната става е невъзможно, поради увеличения мускулен тонус.

Симптомът на Керниг е класически клиничен признак, използван в неврологията и спешната медицина за оценка на менингеално дразнене. Той се среща най-често при възпалителни заболявания на мозъчните обвивки, като бактериален и вирусен менингит, но може да бъде наблюдаван и при други патологични състояния, засягащи централната нервна система. Въпреки че не е високо чувствителен или специфичен, симптомът на Керниг остава важен елемент от физикалния преглед, особено в комбинация с други менингеални признаци.

Симптомът на Кернинг може да се прояви в резултат на:

• Болести на нервната система - менингит, менингоенцефалит, повишено вътречерепно налягане.
• Симптоми, признаци и отклонения от нормата - менингизъм.
• Болести на органите на кръвообращението - субарахноидален кръвоизлив, руптура на мозъчна аневризма, артериовенозна малформация.
• Инфекциозни и паразитни болести - бактериален менингит, вирусен менингит, невробруцелоза, невросифилис, токсоплазмоза.
• Новообразувания - тумор в областта на задната черепно-мозъчна ямка, тумор на гръбначния мозък.
• Травми, отравяния и други външни въздействия - черепно-мозъчна травма, травматичен субарахноидален кръвоизлив, посттравматичен менингизъм, интоксикации с менингеално дразнене.
• Болести на костно-мускулната система и на съединителната тъкан - лумбосакрална дискова херния.

Какво представлява симптомът на Керниг?

Симптомът на Керниг е описан за първи път от руския невролог Владимир Михайлович Керниг. Той забелязва, че при много болни с менингит опитът за пасивно изправяне на подбедрицата е силно ограничен и съпроводен с болка, вследствие на неволно напрежение и спазъм на мускулите в задната част на бедрото. Това характерно клинично явление е описано като отделен диагностичен признак, наречен по-късно симптом на Керниг, и е публикувано в края на XIX век. Симптомът представлява болка и съпротивление при опит за пасивно разгъване на подбедрицата в колянната става, когато бедрото е флектирано под ъгъл от 90 градуса спрямо тазобедрената става. Този феномен е резултат от дразнене на менингите и коренчетата на гръбначно-мозъчните нерви.

В исторически план симптомът на Керниг е бил един от основните клинични инструменти за разпознаване на менингит преди развитието на съвременните лабораторни и образни методи. Въпреки че днес диагнозата се потвърждава чрез лумбална пункция и микробиологични изследвания, физикалните признаци продължават да имат важно значение за първоначалната оценка на пациента.

Причини за възникване 

Основната патофизиологична причина за поява на симптома на Керниг е възпалението на мозъчните обвивки, което води до повишена чувствителност и болка при разтягане на нервните структури. Най-честите заболявания и състояния, при които може да се наблюдава симптомът, включват:

Бактериален менингит

Бактериалният менингит представлява възпаление на меките мозъчни обвивки, причинено от проникване и размножаване на патогенни бактерии в субарахноидалното пространство. Бактериалната инвазия активира силен възпалителен отговор, водещ до оток, повишено вътречерепно налягане и изразено менингеално дразнене. Това обуславя появата на класическите менингеални признаци, включително симптома на Керниг.  Клиничната картина обикновено ключва висока температура, силно главоболие, повръщане, фотофобия и може да стигне до нарушение на съзнанието.

Най-честите бактериални причинители при са:

• Neisseria meningitidis
• Streptococcus pneumoniae
• Escherichia coli 
• Listeria monocytogenes
• Streptococcus agalactiae

Вирусен менингит 

Симптомът на Керниг при вирусен менингит може да бъде положителен, но често е слабо изразен или преходен. Клинично заболяването се характеризира с главоболие, умерена температура, общо неразположение и по-рядко тежки неврологични дефицити. Въпреки по-благоприятното протичане, наличието на менингеални признаци изисква внимателна диференциална диагноза.

Най-често се причинява от следите вируси:

• Коксаки вируси
• ЕCHO-вирус
• Херпес симплекс вирус тип1/тип 2
• Варицела-зостер вирус
• Вирус на паротит
• Аденовируси
• Вирус на морбили
• Вирус на рубеола
• Епщайн Бар вирус (EBV)
• Цитомегаловирус (CMV)

Субарахноидален кръвоизлив 

Субарахноидалният кръвоизлив представлява спешно състояние в медицината, при което кръв попада в субарахноидалното пространство. Най-честата причина за това е руптура на мозъчна аневризма.Клиничната картина може да наподобява менингит, но в случая симптомът на Керниг не е резултат от инфекция, а от директното дразнене на менингите от кръвта. 

Туморни процеси

Туморите на централната нервна система, както първични, така и метастатични, могат да доведат до менингеално дразнене чрез директна инфилтрация на мозъчните обвивки или чрез повишаване на вътречерепното налягане. В тези случаи симптомът на Керниг може да бъде хронично положителен. При развитие на туморен процес обикновено възникват и други прогресивни неврологични симптоми като главоболие, повръщане, промени в психичния статус и други.

Травми на главния или гръбначния мозък

Различни травматични увреждания на главата и гръбначния мозък могат да доведат до дразнене на менингите. Това най-често се дължи на кръвоизливи, оток или директно механично увреждане вследствие на травмата. При тези състояния интерпретацията на симптома на Кирниг трябва да бъде внимателна, тъй като мускулната ригидност и болката могат да са резултат и от самата травма, а не вследствие на менинюгеално дразнене.

Клинична изява

Симптомът на Керниг не съществува изолирано, а обикновено е част от комплекс от клинични прояви, характерни за менингеалния синдром. При изследване пациентът лежи по гръб, лекарят флектира бедрото и коляното, след което се опитва да разгъне подбедрицата. При положителен симптом се наблюдава силна болка в поясната област и задната част на бедрото, както и рефлекторно съпротивление, което ограничава разгъването.

Често симптомът на Керниг е съпроводен от:

• Симптом на Брудзински - неволно сгъване на долните крайници при пасивна флексия на главата
• Силно главоболие
• Вратна ригидност
• Повишена лесна температура
• Фотофобия (повишена чувствителност към светлина)
• Фонофобия (повишена чувствителност към звук)
• Гадене и повръщане
• Обща отпадналост 
• Нарушение на съзнанието
• Психомоторна възбуда

При деца и кърмачета симптомът на Керниг може да бъде трудно интерпретируем или напълно отсъстващ, което изисква особено внимание и използване на допълнителни диагностични методи.

Поставяне на диагноза

Симптомът на Керниг е важна част от клиничния преглед като неговото наличие насочва към менингеално дразнене, но не може самостоятелно да постави диагноза. Чувствителността и специфичността му са ограничени, особено при възрастни пациенти и при ранни стадии на заболяването.

Диагностичният подход при съмнение за менингит или друго менингеално засягане включва:

• Подробна анамнеза и оценка на клиничните симптоми.
• Неврологичен статус с търсене на менингеални признаци.
• Лабораторни изследвания - пълна кръвна картина, възпалителни маркери, кръвна захар, чернодробни и бъбречни показатели, коагулационен статус и др.
• Лумбална пункция с изследване на цереброспиналната течност - златен стандарт за диагностика.
• Образни изследвания - компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

Лечение 

Лечението не е насочено към самия симптом на Керниг, а към основното заболяване, което го причинява. 

При бактериален менингит терапията включва незабавно започване на широкоспектърни интравенозни антибиотици, които по-късно при нужда се коригират според резултатите от микробиологичните изследвания и антибиограмата.

При вирусен менингит лечението е предимно симптоматично, с изключение на случаи, причинени от херпесни вируси, при които се прилагат антивирусни средства. Симптоматичното лечение включва понижаване на температурата, корекция на електролитните нарушения, адекватна хидратация и мониториране на жизнените функции.

С излекуването или контролирането на основното заболяване менингеалното дразнене намалява и симптомът на Керниг постепенно изчезва. Ранното разпознаване и адекватното лечение са ключови за предотвратяване на тежки неврологични усложнения и летален изход.

Изображения: freepik.com