Синдром на Стивънс-Джонсън (Stevens-Johnson)

› Какво представлява

› Епидемиология

› Причини

› Рискови фактори

› Симптоми

› Кога да посетите лекар

› Усложнения

› Диференциална диагноза

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Какво представлява?

Синдромът на Stevens-Johnson (SJS) е рядко, остро, сериозно и потенциално фатално заболяване на кожата и лигавиците, придружено със системни симптоми. Обикновено това е реакция към лекарства, която започва с грипоподобни симптоми, последвани от болезнен обрив, който се разпространява и образува мехури и да се лющи, придружено с болезненост. Кожата започва да зараства след няколко дни. Лигавиците, като устата, обикновено също са засегнати. Усложненията включват дехидратация, сепсис, пневмония и полиорганна недостатъчност.

Синдромът на Stevens-Johnson е спешно медицинско състояние, което обикновено изисква хоспитализация. Лечението се фокусира върху премахване на причинителя, грижа за раните, контролиране на болката и минимизиране на усложненията, докато кожата се възстанови. Излекуването може да отнеме седмици до месеци.

По-тежка форма на състоянието се нарича токсична епидермална некролиза (TEN). Синдромът на Stevens-Johnson/токсичната епидермална некролиза се класифицира според степента на отлепената кожна повърхност:

• Синдром на Stevens-Johnson: по-малко от 10% засегната телесна повърхност
• Припокриващ се синдром на Stevens-Johnson/токсична епидермална некролиза: 10% до 30% засегната телесна повърхност
• Токсична епидермална некролиза: над 30% засегната телесна повърхност

Епидемиология

Синдромът на Stevens-Johnson е рядко състояние - засяга два до седем на милион души годишно. В САЩ всяка година се поставят около 300 нови диагнози. Състоянието е по-често при възрастни, отколкото при деца. Повечето случаи са през ранната пролет и зимата.
Синдромът на Stevens-Johnson е три пъти по-често срещан от токсичната епидермална некролиза. Състоянието може да засегне всеки с генетична предразположеност: всяка възраст, пол и раса, въпреки че е по-често при по-възрастни хора и жени. Много по-вероятно е да се появи при хора, заразени с вируса на HIV, с приблизителна честота от 1/1000.

Синдромът на Stevens-Johnson е описан по целия свят при всички раси, въпреки че може да е по-често срещан при бялата. Интересното е, че болестта не е ограничена до хората; съобщени са случаи при кучета, котки и маймуни.

Състоянието е наименовано на Алберт Мейсън Стивънс (Albert Mason Stevens) и Франк Чамблис Джонсън (Frank Chambliss Johnson), американски педиатри, които съвместно публикуват описание на разстройството в American Journal of Diseases of Children през 1922 г., като съобщават за случаи на две момчета на възраст 7 и 8 години с „необичаен генерализиран обрив с продължителна треска, възпалена букална лигавица и тежък гноен конюнктивит". И двата случая са били погрешно диагностицирани от лекарите от първичната медицинска помощ като хеморагичен вид морбили.

Причини

Синдромът на Stevens-Johnson е рядко и непредвидимо заболяване. Смята се, че възниква от нарушение на имунната система.

Обикновено състоянието се предизвиква от лекарства, инфекция или и двете. Реакция към лекарството може да се появи по време на употребата му или до две седмици след прекратяване на приема.

Медикаменти

Въпреки че синдромът на Stevens-Johnson може да бъде причинен от вирусни инфекции и злокачествени заболявания, основната причина са лекарствата. Водеща причина изглежда е употребата на антибиотици, особено сулфонамиди.

Не съществува надежден тест за установяване на връзка между определено лекарство и синдрома на Stevens-Johnson за отделен случай. Определянето на това какво лекарство е причината се основава на интервала от време между първата употреба на лекарството и началото на кожната реакция. Лекарствата, спрени повече от 1 месец преди появата на кожно-лигавични физикални находки, е много малко вероятно да причинят синдрома на Stevens-Johnson и токсична епидермална некролиза. Състоянията най-често започват между 4 и 28 дни след прилагането на лекарството причинител.

Лекарствата, които могат да причинят синдром на Stevens-Johnson, включват:

• лекарства за лечение на гърчове и психични заболявания (антиконвулсанти и антипсихотици - като ламотрижин, карбамазепин, валпроева киселина, окскарбазепин, фенитоин, фенобарбитал и други барбитурати)
• лекарства за подагра (особено алопуринол в дози над 100 mg дневно)
• сулфонамиди (котримоксазол, сулфасалазин)
• антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, хинолони, миноциклин)
• антиретровирусни лекарства (като невирапин)
• болкоуспокояващи (като парацетамол, ибупрофен, напроксен)
• контрастни средства
• други лекарства (съобщава се също за синдром на Стивънс-Джонсън при пациенти, приемащи модафинил, миртазапин, сертралин, пантопразол, трамадол,  TNF-алфа антагонисти - инфликсимаб, етанерцепт, адалимумаб)

Хората със системен лупус еритематозус или HIV инфекции са по-податливи на индуциран от лекарства синдром на Stevens-Johnson.

Инфекции

Втората най-честа причина за синдрома на Stevens-Johnson е инфекцията, особено при деца. Това включва инфекции на горните дихателни пътища, възпаление на средното ухо, фарингит и инфекции с вируса на Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae и цитомегаловирус. Рутинната употреба на лекарства като антибиотици, антипиретици и аналгетици за справяне с инфекциите може да затрудни идентифицирането дали случаите са причинени от инфекцията или от приетите лекарства.

Вирусните заболявания, за които се съобщава, че причиняват синдрома на Stevens-Johnson, включват херпес симплекс вирус (възможно; остава дискутиран въпрос), СПИН, коксаки вирус, грип, хепатит и заушка. В педиатрични случаи вирусът на Epstein-Barr и ентеровирусите са свързани със синдрома на Stevens-Johnson.

Бактериалните инфекции, свързани със състоянието, включват бета-хемолитични стрептококи от група А, дифтерия, бруцелоза, lymphogranuloma venereum, микобактерии, Mycoplasma pneumoniae, рикетсиални инфекции, туларемия и коремен тиф.

Гъбични инфекции с кокцидиоидомикоза, дерматофитоза и хистоплазмоза също се считат за възможни причини. Малария и трихомониаза, протозойни инфекции, също са докладвани като причини.

Рискови фактори

Факторите, които увеличават риска от развитие на синдром на Stevens-Johnson, включват:

• ХИВ инфекция: сред хората с ХИВ честотата на синдрома на Stevens-Johnson е около 100 пъти по-голяма, отколкото сред общото население.
• Отслабена имунна система: имунната система може да бъде засегната от трансплантация на орган, ХИВ/СПИН и автоимунни заболявания.
• Злокачествено заболяване: хората с рак, особено рак на кръвта, са изложени на повишен риск от синдром на Stevens-Johnson.
• Анамнеза за синдром на Stevens-Johnson: свързана с лекарства форма на това състояние в миналото увеличава риска от рецидив, ако се използва отново същото лекарство.
• Фамилна анамнеза за синдром на Stevens-Johnson: наличие на пряк кръвен роднина, който е имал синдром на Stevens-Johnson, повишава риска от развитие на състоянието.
• Генетични фактори: наличието на определени генетични вариации (алотипове на човешки левкоцитен антиген HLA) увеличава риска от синдром на Stevens-Johnson, особено при прием на лекарства за гърчове, подагра или психични заболявания.

Симптоми

Един до три дни преди да се развие обрив е възможно да се появят ранни признаци на синдром на Stevens-Johnson, включително:

• висока температура
• възпалено гърло и устна кухина
• умора и артралгия
• усещане за парене на очите
• продуктивна кашлица (с храчки)
• главоболие

С развитието на състоянието други признаци и симптоми включват:

• необяснима разпространена кожна болка
• червен или лилав обрив, който се разпространява
• мехури по кожата и лигавиците на устата, носа, очите и гениталиите
• отделяне на кожата в рамките на дни след образуването на мехури

Изображения: Dr. Thomas Habif, CC BY-SA 3.0 / James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Синдромът на Steven-Johnson обикновено започва с треска, възпалено гърло и умора, което обикновено се диагностицира погрешно и следователно се лекува с антибиотици.

Синдромът на Steven-Johnson, синдромът на Steven-Johnson/токсична епидермална некролиза и токсичната епидермална некролиза често се предвещават от висока температура, болки в гърлото, кашлица и парене на очите за 1 до 3 дни. Пациентите с тези заболявания често изпитват пареща болка по кожата си в началото на заболяването.

Язви и други лезии започват да се появяват по лигавиците, почти винаги в устната кухина и устните, но също и в гениталната и аналната област. Лезиите в устата обикновено са изключително болезнени и намаляват способността на пациента да яде или пие.

Конюнктивит се среща при около 30% от децата, които развиват синдрома на Steven-Johnson.

Обрив от кръгли лезии с диаметър около инч се появява по лицето, торса, ръцете и краката и стъпалата, но обикновено не по скалпа.

Кога да посетите лекар?

Синдромът на Stevens-Johnson изисква незабавна медицинска помощ. Потърсете спешна медицинска помощ, ако почувствате признаци и симптоми на това състояние.

Лекарствено индуцирани реакции могат да се появят по време на употребата на лекарството или до две седмици след спирането му.

Усложнения

Усложненията на синдрома на Stevens-Johnson включват:

• Дехидратация: областите на отделена кожа губят течности. А раните в устата и гърлото могат да затруднят приема на течности, което води до дехидратация.
• Инфекция на кръвта (сепсис): сепсис възниква, когато бактериите от инфекция навлязат в кръвния поток и се разпространят в тялото. Сепсисът е бързо прогресиращо, животозастрашаващо състояние, което може да причини шок и органна недостатъчност.
• Проблеми с очите: обривът, причинен от синдрома на Stevens-Johnson, може да доведе до възпаление на очите, сухота в очите и чувствителност към светлина. В тежки случаи може да доведе до зрително увреждане и рядко до слепота.
• Засягане на белия дроб: състоянието може да доведе до спешно състояние - остра дихателна недостатъчност.
• Трайно увреждане на кожата: когато кожата порасне отново след синдрома на Stevens-Johnson, тя може да има подутини и необичайно оцветяване (диспигментация). Възможна е поява на белези. Продължителните кожни проблеми могат да доведат до окапване на косата и нарушен растеж на ноктите на ръцете и краката.

В острата фаза сепсисът е най-често срещаният сериозен риск при синдром на Stevens-Johnson. Може да възникне органна недостатъчност, включително белодробна, чернодробна и бъбречна системи.

Най-честите дългосрочни усложнения на синдрома на състоянието са очни (включително слепота), кожни (пигментни промени и белези) и бъбречни. Засягането на лигавицата с мехури и ерозии може да доведе до стриктури и белези.

Диференциална диагноза

Други остри ексфолиативни състояния, които трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза, включват:

• Други тежки кожни нежелани реакции (SCAR) към лекарства, като синдром на лекарствена свръхчувствителност (DHS) и остра генерализирана екзантематозна пустулоза (AGEP)
• Други форми на обрив към лекарства
• Еритема мултиформе майор
• Стафилококов синдром на изгорената кожа
• Пемфигус вулгарис, пемфигус фолиацеус, паранеопластичен пемфигус
• Булозна епидермолиза
• Булозен системен лупус еритематозус
• Вродена ихтиозиформена еритродермия
• Остра реакция на присадка срещу приемник

Диагноза

Диагнозата на синдрома на Stevens-Johnson се основава на засягане на по-малко от 10% от кожата. Известно е като токсична епидермална некролиза, когато са засегнати повече от 30% от кожата и се счита за междинна форма, когато обхваща 10-30%. Положителният признак на Николски е полезен при диагностицирането на състоянието.

Изследванията и процедурите, използвани за диагностициране на синдрома на Stevens-Johnson, включват:

• Анамнеза, медицинска история и физикален преглед: лекарят често може да идентифицира синдрома на Stevens-Johnson въз основа на медицинската история, включително преглед нанастоящи и наскоро прекратени лекарства, и физикален преглед.
• Кожна биопсия: за да потвърди диагнозата и да изключи други възможни причини, лекарят взема проба от кожата за лабораторно изследване (биопсия). Кожната биопсия е полезна, но не е задължителна за установяване на диагнозата. Характеризира се с конфлуентна епидермална некроза, некроза на кератиноцитите и лека лимфоцитна дермална инфилтрация.
• Кожна култура: за да изключи инфекция, лекарят взема проба от кожа, тъкан или течност за лабораторно изследване (култура).
• Образно изследване: в зависимост от симптомите лекарят може да прецени да назначи образно изследване (като рентгенография на гръдния кош), за да провери за пневмония.
• Кръвни изследвания: назначават се за потвърждаване на инфекция или други възможни причини. Изследванията могат да покажат анемия, лимфопения, неутропения, еозинофилия, атипична лимфоцитоза, повишени трансаминази, хипоалбуминемия.

Изображение: Nephron, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Класификация

Синдромът на Stevens-Johnson (SJS) е по-лека форма на токсична епидермална некролиза (TEN). Тези състояния са описани за първи път през 1922 г. Класификация, публикувана за първи път през 1993 г., която е приета като консенсусна дефиниция, идентифицира синдром на Стивънс-Джонсън, токсична епидермална некролиза и припокриване на SJS/TEN. И трите са част от спектър от тежки кожни реакции (SCAR), които засягат кожата и лигавиците.

Разликата между SJS, припокриване на SJS/TEN и TEN се основава на вида на лезиите и размера на телесната повърхност с мехури и ерозии. Мехури и ерозии покриват между 3% и 10% от тялото при SJS, 11-30% при SJS/TEN припокриване и над 30% при TEN.

Кожният модел, който най-често се свързва със SJS, е широко разпространени, често съединени или сливащи се макули или плоски малки мехури или големи мехури, които също могат да се съединят. Те се появяват предимно на торса.

Припокриването на SJS, TEN и SJS/TEN може да се сгреши с еритема мултиформе. Еритема мултиформе, която също е в спектъра на SCAR, се различава по клиничен модел и етиология.

Прочетете повече:

› Токсична епидермална некролиза [Lyell] МКБ L51.2

› Еrythema multiforme МКБ L51

Лечение

Синдромът на Stevens-Johnson представлява дерматологична спешност.

Лечението на синдрома на Stevens-Johnson изисква хоспитализация, вероятно в интензивно отделение или клиника по изгаряния. Първоначално лечението е подобно на това при пациенти с термични изгаряния и продължаващите грижи могат да бъдат само поддържащи (напр. интравенозни течности и назогастрално или парентерално хранене) и симптоматични (напр. аналгетично изплакване на устата при язва в устата).

Първата и най-важна стъпка при лечението на синдрома на Stevens-Johnson е прекратяване на приема на лекарствата, които може да го причиняват. Ако пациентът приема повече от едно лекарство, може да е трудно да се определи кое лекарство причинява проблема.

Поддържащите грижи включват грижа за раните, рехидратация и хранене, грижа за очите.

Медикаментите, използвани при лечението на синдрома на Stevens-Johnson, включват:

• болкоуспокояващи за намаляване на дискомфорта
• лекарства за намаляване на възпалението на очите и лигавиците (локални стероиди)
• антибиотици за контрол на инфекцията (ако има такава)
• други лекарства, като интравенозен имуноглобулин (показал е резултати относно намаляване на продължителността на реакцията и подобряване на симптомите)

Лечението с кортикостероиди е противоречиво. Ранните ретроспективни проучвания показват, че кортикостероидите увеличават болничния престой и честотата на усложненията.

Ако подлежащата причина за синдрома на Stevens-Johnson може да бъде елиминирана и кожната реакция спряна, нова кожа може да започне да расте в рамките на няколко дни. В тежки случаи пълното възстановяване може да отнеме няколко месеца.

Прогноза

Пациентите със SJS или TEN, причинени от лекарство, имат по-добра прогноза, колкото по-рано се оттегли лекарството, което ги причинява.

Синдромът на Stevens-Johnson (със засягане на по-малко от 10% от телесната повърхност) има смъртност от около 5%. Смъртността при токсична епидермална некролиза е 30-40%.

Тежестта на състоянието и рискът от смърт може да се оцени с помощта на скалата SCORTEN, която взема предвид редица прогностични показатели. Полезно е да се изчисли SCORTEN в рамките на първите 3 дни от хоспитализацията. По една точка се оценява за всеки от следните седем критерия при прием:

• Възраст над 40 години
• Наличие на злокачествено заболяване
• Сърдечна честота над 120 удара в минута
• Първоначален процент на отлепване на епидермиса над 10%
• Серумно ниво на урея над 10 mmol/L
• Серумно ниво на глюкоза над 14 mmol/L
• Серумно ниво на бикарбонат под 20 mmol/L

Рискът от смърт от синдром на Stevens-Johnson/токсична епидермална некролиза зависи от резултата. Смъртността е повече от 40 пъти по-висока при тези с нива на бикарбонат под 20 mmol/L в сравнение с тези с по-високи нива. Диапазоните на SCORTEN със свързаната с тях смъртност (в %) са както следва: резултат 0-1 (3,2%), резултат 2 (12,1%), резултат 3 (35,3%), резултат 4 (58,3%) и резултат 5 (> 90%).
Други отрицателни прогностични фактори включват персистираща неутропения (дефинирана като неутропения, продължаваща повече от 5 дни), хипоалбуминемия (обикновено < 2 g/dL) и персистираща азотемия.

Въпреки че при някои пациенти състоянието бързо прогресира и губят много големи участъци от епидермиса за няколко дни, процесът внезапно спира при други и повторната епителизация започва няколко дни по-късно. Не е възможно да се предвиди хода на заболяването при даден пациент при първоначалната клинична манифестация. Повторната епителизация обикновено завършва в рамките на 3 седмици, но областите на натиск и лигавицата могат да останат ерозирани и покрити с кора в продължение на 2 седмици или повече.

След възстановяване могат да възникнат многобройни дългосрочни проблеми, включително:

• повишено изпотяване
• сухота или сърбеж на кожата
• косопад
• загуба на нокти или нокти с деформирана форма
• промени в усещането за вкус
• сухи лигавици, които затрудняват уринирането
• хронична умора
• белодробни проблеми, като астма или ХОББ

Най-инвалидизиращите от дългосрочните последствия е засягането на очите. Цикатризацията на конюнктивалните ерозии може да доведе до обърнати мигли, фотофобия, усещане за парене в очите, синдром, подобен на сухото око, неоваскуларизация на роговицата и конюнктивата.

Изображения: freepik.com