Клинична патология на подостър тиреоидит

Подострият тиреоидит е саморегулиращо възпалително заболяване на щитовидната жлеза, което обикновено има продължителност от няколко седмици до няколко месеца. Това е най-честата причина за болезнена тироидна жлеза при възрастни и може да причини до 5% от клиничните аномалии на щитовидната жлеза. Субакутитният тиреоидит се характеризира с трифазен клиничен ход на хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм и връщане към нормална функция на щитовидната жлеза. Заболяването може да причини 15-20% от пациентите с тиреотоксикоза и 10% от пациентите с хипотиреоидизъм.

По принцип са установени следните три форми на подостър тироидит:

• Подостър грануломатозен тиреоидит - известен също като тиреоидит на de Quervain
• Подостър лимфоцитен тиреоидит - известен също като субакутен безболезнен тироидит
• Подостър тироидит след раждането

Въпреки че етиологията изглежда различна за трите подтипа, клиничните курсове са еднакви. Високите нива на тиреоидни хормони са резултат от унищожаването на тироидния фоликул и освобождаването на преформирания хормон на щитовидната жлеза в кръвообращението, като впоследствие се развива тиреотоксикоза. Високите нива на хормона на щитовидната жлеза не са функция на новия синтез и секреция на хормона на тироидния хормон. Тази фаза продължава 4-10 седмици.

Тиреотоксичната фаза претърпява спонтанна ремисия след 4-8 седмици. По това време щитовидната жлеза е изчерпана от колоид и е неспособна да произвежда тиреоиден хормон, което води до хипотиреоидизъм. Хипотироидната фаза може да продължи до 2 месеца. Често хипотиреоидизмът е лек и не се изисква терапия с тироидни хормони, освен ако пациентът няма признаци или симптоми на хипотиреоидизъм. Тъй като фоликулите се регенерират, еутироидното състояние се възстановява. В зависимост от етиологията, 90-95% от пациентите се връщат към нормалната функция на щитовидната жлеза.

Подострият тиреоидит най-често засяга хора между второто и петото десетилетие от живота им и изглежда е рядък при деца и по-възрастни хора. Както при автоимунните заболявания на щитовидната жлеза, жените са предимно засегнати от подостър тиреоидит в сравнение с мъжете (съотношение 5:1). Заболяването е най-честата причина за наличие на тироидни възли при възрастни и може да доведе до 5% от клиничните аномалии на щитовидната жлеза. Във всички изследвани етнически групи има очевидна генетична чувствителност при пациенти, носещи антиген за хистосъвместимост HLA Bw35.26.

Подострият тиреоидит е известно, че възниква след инфекция на горните дихателни пътища и понякога започва с продром на вирусна инфекция. Съобщено е, че е свързан с инфекция с няколко вируса, включително паротит, морбили, аденовирус, коксаки, Епщайн-Бар, парвовирус В19 и грипни вируси. Подострият тиреоидит също е наблюдаван при лечение с интерферон на хепатит В и С. Въпреки че тези клинични открития показват, че е причинен от вирусна инфекция, убедителни доказателства - например, че специфични вирусни патогени са били директно изолирани от щитовидната жлеза на пациенти - са ограничени. Фамилната и регионална честота на подостър тиреоидит изглежда рядко, а през лятото и есента се наблюдават сезонни епизоди.

При подостър тиреоидит, както при всички видове възпаление на щитовидната жлеза, хистологичните проби от щитовидната жлеза съдържат възпалителни клетки, предимно лимфоцити. Разрушителната природа на заболяването се отразява в разрушаването на нормалната фоликуларна единица, съставена от монослоен лист от тироидни фоликуларни клетки. Специфични за подострия грануломатозен тиреоидит е, че във възпалителната клетъчна смес присъстват множество многоядрени гигантски клетки (които имат ангелизирани форми, плътна пенеста цитоплазма и голям брой ядра).

Лезиите са нестабилни в разпределението и варират в етапа на тяхното развитие от област до област. Засегнатите фоликули се инфилтрират предимно с мононуклеарни клетки и показват разкъсване на епитела, частична или пълна загуба на колоид и фрагментация и дублиране на основната мембрана (Фигура 1). В тази степен хистопатологичният външен вид може да прилича на този в болестта на Хашимото. Характерна особеност е добре развитата фоликуларна лезия, която се състои от централно ядро от колоид, заобиколено от многоядрени гигантски клетки, от които произтича обозначаването на гигантско клетъчен тиреоидит. Колоидът може да се намери в интерстициума или в гигантските клетки. Фоликуларните промени прогресират, за да образуват грануломи. Интерфоликуларната фиброза и интерстициалната възпалителна реакция се проявяват в различна степен. Тези патохистологични промени се връщат към нормалните, с минимална остатъчна фиброза, след като заболяването се излекува.

При подостър грануломатозен тиреоидит щитовидната жлеза е умерено уголемена (едностранно или двустранно) и едематологична, а капсулата на жлезата е непокътната. Засегнатите области са твърди и жълто-бели. Те се отличават от нормалната щитовидна субстанция, която е кафява и има по-гъвкава консистенция.

Микроскопски промените са нестабилни и варират в зависимост от стадия на заболяването. Ранната фаза е активната възпалителна фаза и се характеризира с области на напълно разрушени фоликули, които се заменят с неутрофили, образуващи микроабсцеси. В по-късен етап се развиват класическите промени в грануломатозния тиреоидит. Това се характеризира с агрегати на лимфоцити, големи хистоцити и плазмени клетки сред увредените тироидни фоликули (Фигура 2). Мултинуклеотидните гигантски клетки обграждат басейни или фрагменти от колоид, от които произтича обозначаването на гигантско клетъчен тироидит. Колоидът също се намира в гигантските клетки, следвайки процес, наречен колоидофагия.

В последните етапи зоните на нараняване се заменят с хроничен, възпалителен инфилтрат и фиброза. Различни хистологични етапи понякога се срещат в същата жлеза, което предполага вълни на унищожение за определен период от време. Под сканиращ електронен микроскоп цитоморфологията на подостър грануломатозен тиреоидит показва загуба на унифицирана клетъчна структура от пити, промяна в размера и намаляване или съкращение на микровили във фоликуларните клетки и появата на кръгли или яйцевидни гигантски клетки.

Хистологично подостър лимфоцитен тиреоидит се характеризира с инфилтрация на стромата с лимфоцитни и плазмени клетки, понякога включващи атрофични фоликули. Има наличие на лимфоцити, разположени в зародишни центрове. Наблюдават се оксифилни в епителиума с оточна еозинофилна и гранулирана цитоплазма. Няма зародишни центрове, плазмени клетки или Hurthle клетки (фигура 3). Има вариабилно количество фиброза.