Клинична патология при нарушение на плацентарното кръвообращение

Плацентата е уникален съдов орган, който получава кръвоснабдяване както от майчината, така и от феталната система и по този начин има две отделни кръвоносни системи: утероплацентарно кръвообращение и фетоплацентарно кръвообращение. Утероплацентарното кръвообращение започва с притока на кръв на майката в интравилозното пространство през децидуални спирални артерии. Обмяната на кислород и хранителни вещества се осъществява, докато майчината кръв тече около терминални вили в междувилозното пространство. Вливащата се майчина артериална кръв изтласква дезоксигенирана кръв в ендометриума и след това маточните вени обратно към майчиното кръвообращение. Фетално-плацентарната циркулация позволява на пъпните артерии да пренасят дезоксигенирана и изчерпана с хранителни вещества фетална кръв от плода до феталните съдове на вилозното ядро. След обмена на кислород и хранителни вещества, пъпната вена носи свежа кръв, богата на оксигени и хранителни вещества, циркулираща обратно в системната циркулация на плода. По време на кръвния поток на майката към плацентата е приблизително 600–700 милилитра/минута. Изчислено е, че повърхностната площ на синцитиотрофобластите е приблизително 12 квадратни метра, а дължината на феталните капиляри на напълно развита плацента е приблизително 320 километра при термин. Функционалната единица на майчино-феталния обмен на кислород и хранителни вещества се среща в крайните вили. В плацентата не се наблюдава смесване на майчината и феталната кръв.

Нарушението на плацентарното кръвообращение представлява сериозна патология, която в различна степен може да засегна бременността и развиващия се плод. То се характеризира с различни патологични състояния към, които се отнасят хематомите, интервилозните тромбози и инфарктите на плацентата.

Причините за нарушение на плацентарното кръвообращение могат да бъдат от различно естество като най-значимите са прееклампсия, захарен диабет, тромбофилия, кръвни заболявания, инфекции, туморни заболявания изхождащи от плацентата и други.

Хематом на плацентата

Хематом на плацентата сесреща най-често при еклампсия и се дължи на разкъсване в предварително увредена стена на спирална маточна артерия или отлепване на плацентата. Според локализацията си хематомите на плацентата биват:

• маргинални
• централни
• базални
• хориални

Видът им зависи от давността и не се отличава от хематомите другаде. Субхориалните обикновено са малки по размер, не се манифестират клинично. Маргиналните са по-масивни и се проявяват с кървене. Базалните се дължат на преждевременно отлепване на плацентата (Ablatio placentae).

Централно разположените, за разлика от периферните не се проявяват с кървене, но за плода могат да имат фатална последица - масивна аспирация или остра антепартална асфиксия и смърт. За майката също е от значение размерът на кръвозагубата.

Хорионният хематом (също хорионен кръвоизлив) е обединяването на кръв (хематом) между хориона, мембраната, обграждаща ембриона и маточната стена. Той се среща при около 3,1% от всички бременности. Това е най-честата причина за кървене в първия триместър.

Хорионните хематоми могат да бъдат причинени от отделянето на хориона от ендометриума (вътрешна мембрана на матката). Хематомите се класифицират по местоположението им между тъканните слоеве:

• Субхорионни хематоми, най-често срещаният тип, са между хориона и ендометриума.
• Ретроплацентарни хематоми са изцяло зад плацентата и не докосват гестационния сак.
• Субамниотични или предплацентарни хематоми се съдържат в рамките на амнион и хорион и са редки.

Повечето пациенти с малък субхориен хематом са безсимптомни. Симптомите включват вагинално кървене, коремна болка, преждевременно раждане и заплашващ аборт.

Масивният субхорионен хематом е голям кръвен съсирек с дебелина най-малко 1 сантиметър, който отделя хорионната плоча от вилозния хорион. Особено когато се представя предплацентално, обикновено се нарича „мола на Бреус“ и е свързан с лоши резултати от бременността като ограничаване на растежа на плода и вътрематочна смърт на плода. Прогнозната честота на това състояние е ниска (1/3000 бременности).

Инфаркт на плацентата

Инфарктът на плацентата е резултат от прекъсването на кръвоснабдяването на част от плацентата, в резултат на което клетките й умират. Малките плацентарни инфаркти, особено в края на плацентарния диск, се считат за нормални по време. Големите плацентарни инфаркти са свързани със съдови аномалии, напр. хипертрофична децидуална васкулопатия, както се наблюдава при хипертония. Много големи инфаркти водят до плацентарна недостатъчност и могат да доведат до смърт на плода.

Той се среща най-често при прееклампсия и еклампсия, захарен диабет, тютюнопушене, но е необходимо да се отбележи, че се среща и при нормална бременност. Инфарктите са анемични и се дължат на остро прекъсване на кръвния ток в спиралните артерии в резултат на тромбоза.

Те обхващат един или повече лобули. Пресните инфаркти са тъмночервени, заемат цялата дебелина на плацентата, по-плътни са от околната тъкан, могат да бъдат единични или множествени, с размери до 2-3 сантиметра в диаметър. По-старите инфаркти са леко хлътнали и се откриват със сивкаво белезникавия си цвят и по-голямата си плътност, фигура 1.

В исхемичната фаза интервилозното пространство е силно стеснено и наподобява явлението ателектаза поради плътното разположение на вилите една към друга. По-късно настъпва некроза и десквамация на епитела и коагулационна некроза на стромата, тоест настъпва типична "структурна" некроза, при което в зоната на инфаркта личат само "сенки" от вили.

Промените в децидуата са аналогични. Диференциално диагностично истинските инфаркти трябва да се отличават от зоните на обилно отлагане на фибриноид, които макроскопски доста приличат на стари инфаркти поради белезникавия си цвят и плътна консистенция. Сигурна е микроскопската диагноза - сред обилните депа от фибриноид се откриват фиброзно променени въси без трофобластни елементи, с хиалинизирана строма и съдове. Най-важният отличителен белег е липсата на некроза. Фибриноидните депа нямат патологично значение - явлението е близко до апоптозата. Касае се за дегенеративно некротични промени в децидуата и трофобластните елементи.

Тромбоза на интравилозното пространство

Към нарушение на плацентарното кръвообращение принадлежи тромбоза на интервилозното пространство.

Това патологично състояние се среща относително рядко и е с недоказано патологично значение. Макроскопски и микроскопски не се отличава от картината на смесения тромб. Макар и рядко срещано то има своето патологично значение, тъй като в значителна степен може да влоши плацентарното кръвообращение и притока на наситена с кислород кръв към развиващия се плод.