Идиопатична белодробна фиброза

Идиопатична белодробна фиброза се определя като специфична форма на хронична, прогресивна фиброзираща интерстициална пневмония с неизвестна причина, ограничена до белите дробове, и свързана с хистопатологичен и/или радиологичен модел на обичайната интерстициална пневмония.

В световен мащаб честотата на идиопатичната белодробна фиброза се оценява на 20 случая на 100 000 души за мъже и 13 случая на 100 000 за жени. Честотата и разпространението е по-висока при мъжете на/над 55 в сравнение с жените на същата възраст.

Причината за идиопатична белодробна фиброза не е известна, но някои фактори и експозиции на околната среда са показали, че повишават риска от развитието й. Пушенето на цигари е най-добре познатият и най-възприет рисков фактор и увеличава риска от заболяването с около два пъти. Други експозиции, свързани с околната среда, като експозиция на метален прах, дървесен прах, въглищен прах, силициев диоксид, каменни прахове, биологични прахове или спори от плесени или други селскостопански продукти крият риск за идиопатична белодробна фиброза. Има известни доказателства, че вирусни инфекции могат да бъдат свързани с идиопатична белодробна фиброза и други фиброзни белодробни заболявания.

Предишната теория за патогенезата на идиопатична белодробна фиброза е, че генерализираното възпаление прогресира до широко разпространена паренхимна фиброза. Въпреки това, противовъзпалителните агенти и имуномодулаторите се оказаха минимални ефективни при модифициране на естествения ход на заболяването. Понастоящем се смята, че идиопатичната белодробна фиброза е епителио-фибробластично заболяване, при което неизвестни ендогенни или екологични стимули разрушават хомеостазата на алвеоларните епителни клетки, което води до дифузно епителиално клетъчно активиране и отстраняване на аберантните епителни клетки.

В настоящата хипотеза относно патогенезата на заболяването, експозицията на подтискащ агент (например дим, замърсители на околната среда, прах от околната среда, вирусни инфекции, гастроезофагеална рефлуксна болест, хронична аспирация) в чувствителен приемник може да доведе до начално алвеоларно епителиално увреждане. Възстановяването на непроменен епител след увреждане е ключов елемент от нормалното заздравяване на рани. При идиопатична белодробна фиброза се смята, че след увреждане анормалното активиране на алвеоларните епителни клетки провокира миграцията, пролиферацията и активирането на мезенхимни клетки с образуването на фибропластични/миофибробластични фокуси, което води до прекомерно натрупване на извънклетъчен матрикс с необратимо разрушаване от белодробния паренхим.

Активираните алвеоларни епителни клетки освобождават мощни фиброгенни цитокини и растежни фактори. Те включват тумор-некротичен фактор-а, трансформиращ растежен фактор-Ь, растежен фактор, получен от тромбоцити, инсулиноподобен растежен фактор-1 и ендотелин-1. Тези цитокини и растежни фактори участват в миграцията и пролиферацията на фибробласти и трансформирането на фибробласти в миофибробласти. Фибробластите и миофибробластите са ключови ефекторни клетки във фиброгенезата и миофибробластите отделят извънклетъчни матрични протеини.

За нормалното заздравяване на рани, миофибробластите трябва да претърпят апоптоза. Неспазването на апоптозата води до натрупване на миофибробласти, продуциране на екскретиран извънклетъчен матричен протеин, персистираща тъканна контракция и патологични белези.

Изглежда, че прекомерната апоптоза на алвеоларните епителни клетки и фибробластната резистентност към апоптоза допринасят за фибропролиферация при идиопатична белодробна фиброза. Изследванията показват, че дефицитът на простагландин Е2 в белодробната тъкан на пациенти с белодробна фиброза води до повишена чувствителност на алвеоларните епителни клетки към апоптоза. Следователно резистентността към апоптоза във фибробластите и миофибробластите, участващи в поправката на алвеоларния епител, може да допринесе за персистиращата и/или прогресивната фиброза при идиопатична белодробна фиброза.

Хистопатологичната лезия, свързана с идиопатичната белодробна фиброза, е обичайната интерстициална пневмония. Обичайната интерстициална пневмония се характеризира с хетерогенен, разнообразен външен вид с променящи се области на здрава белодробна тъкан, интерстициално възпаление, фиброза (фигура 1).

Фиброзата преобладава над възпалението при обичайната интерстициална пневмония. Фибробластните фокуси представляват микроскопични зони с остра белодробна травма и се разпределят на случаен принцип в зони с отлагане на интерстициален колаген и се състоят от фибробласти и миофибробласти, разположени линейно в матрикс с бледо оцветяване. Въпреки че фибропластичните огнища не са специфични за обичайната интерстициална пневмония, те представляват важен диагностичен критерий.

Друг важен диагностичен критерий за обичайната интерстициална пневмония е промяната на структурата тип "пчелна пита". Микроскопично, промените в структурата са определени от кистично дилатирани бронхиоли, облицовани с колонен респираторен епител в белези, фиброзна бяла тъкан. Гъстият еозинофилен колаген без свързана промяна във формата на "пчелна пита" означава фиброзни белези и също е характерен за обичайната интерстициална пневмония. Интерстициалното възпаление, състоящо се от парциални алвеоларни инфилтрати на мононуклеарни клетки, не преобладава в обичайната интерстициална пневмония.

Обичайният хистологичен модел на интерстициалната пневмония може да бъде свързан с други заболявания, освен идиопатичната белодробна фиброза. Те включват азбестоза, колаген-съдово заболяване, фибронодуларна саркоидоза, свръхчувствителен пневмонит и токсични лекарствени реакции. Необходима е корелация с клиничната история за идентифициране на тези състояния.

При патологични проби, взети при остри екзацербации на идиопатична белодробна фиброза, микроскопията разкрива комбинация от обичайна интерстициална пневмония с натрупано дифузно алвеоларно увреждане. Алвеоларната септа се разширява чрез по-широка фибробластна пролиферация, отколкото се наблюдава при конвенционалните фибробластни фокуси (фигура 2). Освен това е налице маркирана хиперплазия на пневмоцити тип 2 и остатъци от хиаленни мембрани.

Идиопатичната белодробна фиброза проявява лоша прогноза, с оценена средна преживяемост от 2-5 години от времето на поставяне на диагнозата. Прогнозните проценти на смъртност са 64.3 смъртни случая на милион при мъжете и 58.4 смъртни случая на милион при жените.

Степента на смъртност при пациенти с идиопатична белодробна фиброза се увеличава с увеличаването на възрастта, постоянно е по-висока при мъжете, отколкото при жените и има сезонни вариации, като най-високата смъртност настъпва през зимата, дори когато се изключват инфекциозни причини.