Отравяне и въздействие на антиконвулсивни, седативни, сънотворни, антипаркинсонови и психотропни средства, некласифицирани другаде, с неопределени намерения МКБ Y11

Антидепресантите, по-точно трицикличните, са едни от основните причини за смърт при отравяне. Те са широко използвани при лечение на депресия, тревожни разстройства, дефицит на вниманието, синдроми на хронична болка и др.

Рефракторна хипотония, причинена основно от инхибиране на алфа1-адренергичните рецептори, е една от най-честите причини за летален изход при предозиране на трициклични антидепресанти. Тази хипотония може да се влоши от хипоксия и ацидоза.

Първоначално интоксикацията се проявява с хипертония и тахикардия, но продължителното блокиращо действие на антидепресантите върху норадреналина може да доведе до изчерпване на норепинефрин от пресинаптичния нерв, което предизвиква развитие на рефракторна хипотония и брадикардия в случаите на сериозно предозиране.

Синусовата тахикардия е най-честото сърдечно нарушение, наблюдаване при предозиране на трициклични антидепресанти. Тя е резултат основно от конкурентното блокиране на мускариновите рецептори за ацетилхолин.

Неврологичните ефекти се изразяват с възбуда и делириум, гърчове се проявяват рядко (в рамките на 1-2 часа след поглъщане). Смята се, че гърчовете са следствие от повишени концентрации на норадреналин, взаимодействия с ГАБА-рецепторите, антидопаминергични свойства, антихолинергични свойства, както и инхибиране на невронните натриеви канали.

Неконтролирани гърчове може да доведат до тежка метаболитна ацидоза, рабдомиолиза, хипертермия и остра бъбречна недостатъчност. Индуцираната от гърчовете ацидоза също може да изостри сърдечно-съдовата токсичност.

Белодробни усложнения, включително остро белодробно увреждане, аспирационен пневмонит и остър респираторен дистрес синдром, може да се установят. Острото белодробно увреждане може също да бъде резултат от кома, хипотония, белодробна инфекция.

Клиничните симптоми на интоксикация с антидепресанти вследствие на отравяне и въздействие на антиконвулсивни, седативни, сънотворни, антипаркинсонови и психотропни средства, некласифицирани другаде, с неопределени намерения, често прогресират бързо и непредсказуемо, а в някои случаи пациентите имат безсимптомно или минимално симптомно протичане на отравянето и прогрес към животозастрашаващи сърдечно-съдова и неврологична токсичност в рамките на един час.

Симптоматиката от страна на централната нервна система включва:

• ранни прояви - нарушен ментален статус, делириум, психотично поведение, делириум и възбуда (от антихолинергичен ефект), халюцинации
• следват летаргия, ступор и кома
• гърчове

Антихолинергичните ефекти се проявяват с:

• понижена стомашно-чревна перисталтика и илеус
• ретенция на урина
• хипертермия
• мидриаза
• суха зачервена кожа

Сърдечно-съдовите интоксикационни симптоми са:

• хипертония в началото
• аритмия
• хипотония
• сърдечен блок
• забавена камерна проводимост
• тахикардия

Токсичните ефекти върху дихателната система се изразяват с:

• остро белодробно увреждане
• хиповентилация
• аспирационен пневмонит (вследствие на депресия на централната нервна система)
• остър респираторен дистрес синдром
• хипоксия

Барбитуратите са медикаменти от групата на седативно-хипнотичните лекарствени средства, които са били масово предписвани преди развитието на по-малко токсичните медикаменти от същата група - бензодиазепини. В днешно време бензодиазепините до голяма степен са заменили барбитуратите поради техни по-широк терапевтичен прозорец, по-ниска лекарствена толерантност и по-малко предразположение към злоупотреба.

Най-честата злоупотреба с барбитурати включва представителите фенобарбитал, пропофол, кетамин и др. Ефектите, които ограничават клиничната употреба на тези лекарства, ги прави привлекателни за наркотично зависимите.

Седативно-хипнотичните лекарства са неселективни по своето въздействие. При по-ниски дози водят до намаляване на безпокойство и емоционалното напрежение. При по-високи дози седацията е последвана от нарастващите нива на анестезия и евентуално смърт.

Токсичността на барбитуратите варира в зависимост от действието и продължителността на агента. Така например, пациенти със значително отравяне с кратко действащи барбитурати се възстановяват бързо (в рамките на 24-48 часа) в състояние, лишено от усложнения, за разлика от отровен с лекарствено средство с продължително действие, като фенобарбитал, което изисква по-агресивни интервенции като подпомагане на дишането и реанимация.

Барбитуратите се свързват с ГАМК-чувствителни йонни канали, намиращи се в централната нервна система, като по този начин те увеличават притока на хлорни йони през клетъчните мембрани и хиперполяризират постсинаптичните неврони.

Гама-аминомаслената киселина и глицинът са основните инхибиторни невротрансмитери в централната нервна система. Барбитурати повишават ГАМК-медиираните хлоридни течения чрез свързване на ГАМК А рецептор-йонофор комплекс и увеличаване на продължителността на йонофорното отваряне. Това потенцира и удължава инхибиторните действия на ГАМК.

При високи дози барбитуратите стимулират ГАМК А рецепторите в отсъствието на ГАМК. Барбитурати също така блокират рецепторите за глутамат (възбуден невротрансмитер) в централната нервна система.

Барбитуратите могат да се групират функционално в краткодействащи и дългодействащи медикаменти. В сравнение с дългодействащи агенти краткодействащи агенти се отличават с по-висока липидоразтворимост, свързват се по-добре с плазмените протеини, имат по-висока константа на киселинна дисоциация, по-бързо начало, по-кратка продължителност на действие.

Метаболизират се почти изцяло в черния дроб до неактивни метаболити, които се излъчват като глюкурониди в урината. Барбитуратите с дълго действие са с по-ниска липидоразтворимост, натрупват се по-бавно в тъканите и се отделят от бъбреците като активно лекарствено вещество. Краткодействащите барбитурати имат елиминационен полуживот по-малко от 40 часа, а дългодействащите агенти - повече от 40 часа.

Пропофолът е ултра краткодействащ агент, обикновено се използва за обща анестезия, процедурна седация или намаляване на вътречерепното налягане след травматична мозъчна травма. Пропофолът се свързва с ГАМК А рецепторите пряко и инхибира калциевия поток през бавните калциеви йонни канали.

Пропофол е силно липидоразтворим с начало на действие по-малко от 1 минута и бързо компенсаторно действие. Той е наподобява барбитуратите в своята дейност върху ГАМК-рецептора, по фармакологични ефекти (потискане на дишането и хипотензия) и липофилната природа. Въпреки това неговата химична структура не е аналогичен с тази на барбитуратите. Освен това страничните му ефекти, особено респираторната депресия, се усложняват от бензодиазепини, опиати и етанол.

Друг барбитурат, използван широко за упойка при процедури и все повече при злоупотреба с лекарства, е кетаминът. Той действа главно върху рецепторите за N-метил-D-аспартат чрез неконкурентен антагонизъм, в резултат на което намалява ефекта на възбудния невротрансмитер глутамат. Той също така се свързва с опиоидните рецептори.

При по-ниски дози кетаминът предизвиква дисоциация на времето и пространството, халюцинации и леки дисоциативни психични ефекти. В по-големи дози води до поява на по-тежка дисоциация на личността - процес, който прекъсва връзките между мислите, чувствата, спомените, действията или чувството за идентичност на личността и възприятията на интоксикирания са напълно откъснати от реалността.

Кетаминът причинява бронходилатация и увеличаване на сърдечната честота и кръвното налягане. Повишено слюноотделяне и минимална преходна респираторна депресия, последвана от дихателно стимулиране, може да се появи.

Барбитуратите основно действат върху централната нервна система, въпреки че могат непряко да засегнат други органи и системи. Преките ефекти включват седация и хипноза при по-ниски дози.

Потискащите ефекти върху централната нервна система имитират тези на етанола. Липофилните барбитурати като тиопентал водят до бърза анестезия поради тяхната способност бързо да проникват в мозъчната тъкан. Всички барбитурати имат антиконвулсивна дейност, защото те хиперполяризират клетъчните мембрани. Следователно те са ефективни помощници в лечението на епилепсия.

Барбитуратите може да доведат до депресия на медуларния респираторен център и да предизвикат потискане на дишането. Пациенти, страдащи от хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) са по-податливи към тези ефекти, дори и в дози, които се считат за терапевтично при здрави индивиди. Леталният изход от барбитуратно предозиране обикновено настъпва вторично поради респираторна депресия и последваща пневмония.

Сърдечно-съдовата депресия може да е резултат от депресия на вазомоторните центрове на продълговатия мозък. Пациенти със застойна сърдечна недостатъчност са по-податливи към тези ефекти. При по-високи дози сърдечния контрактилитет и съдовия тонус са компрометирани, което може да доведе до сърдечно-съдов колапс. Възможно е развитието на хипотония.

Острото отравяне с барбитурати в резултат на отравяне и въздействие на антиконвулсивни, седативни, сънотворни, антипаркинсонови и психотропни средства, некласифицирани другаде, с неопределени намерения, се проявява клинично с няколко основни синдрома.

Неврологичната симптоматика включва:

• летаргия
• хипотермия
• намаляване на реакцията на зеницата за светлина
• нистагъм
• кривогледство
• световъртеж
• неясен говор
• намалени дълбоки сухожилни рефлекси
• атаксия
• кома

Психичните интоксикационни признаци се изявяват с:

• нарушения в мисловния процес
• нарушения в паметта
• лоша преценка
• понижено внимание
• агресия
• раздразнителност
• параноя

Дихателните симптоми се характеризират с:

• респираторна депресия
• апнея
• хипоксия
• остър респираторен дистрес синдром

От страна на сърдечно-съдовата система интоксикацията се проявява с:

• тахикардия
• брадикардия
• хипотония
• обилно изпотяване
• шок

Други симптоми са:

• тежки електролитни и ендокринни смущения
• бъбречна дисфункция
• стомашно-чревна дисфункция
• булозни лезии по кожата най-често на ръцете, бедрата и коленете
• мутагенност - краниофациални деформации и умствена изостаналост на плода

Хидантоинът и производните му (етотоин, фенитоин и др.) са антиконвулсантни средства, които се използват за лечение на повечето видове гърчове и статус епилептикус.

Фенитоинът е бил използван в миналото като антиритмичен агент, особено при лечение на нарушения на сърдечния ритъм, дължащи се на дигоксинова токсичност. Фенитоинът вече не се счита за подходящ за лечение на гърчове, причинени от алкохол или токсини.

Хидантоинът и неговите производни блокират волтаж-чувствителните натриеви канали в невроните. Токсичност зависи от начина на попадане в организма, продължителността, експозицията и дозировката. Пътят на попадане (перорално, интрамускулно, интравенозно) в организма е най-важният определящ фактор за токсичност.

Хидантоинът и неговите производни може да доведат до фебрилна реакция, хипотония (по време на интравенозна инфузия) или брадикардия. При хронична интоксикация най-често срещаният симптом е развитие на хиперплазия на венците на зъбите.

Клиничната картина на острото отравяне с хидантоин и производните му се проявява с няколко обособени синдрома.

Неврологичният синдром се изразява с:

• хиперрефлексия или хипорефлексия
• неправилна походка (брадикинезия, атаксия)
• респираторен дистрес
• енцефалопатия
• менингеално дразнене с плеоцитоза
• тремор
• раздразнителност или възбуда
• объркване
• халюцинации
• менталния статус варира от напълно нормален до ступор и кома
• приапизъм (болезнена и продължителна ерекция)
• инконтиненция на урината (неволево изпускане на урина)
• дизартрия (нарушения в говора)
• гърчове (рядко)
• смърт (рядко)

Офталмологичните интоксикационни признаци включват:

• диплопия
• миоза или мидриаза
• нистагъм
• офталмоплегия (парализа на един или няколко мускула, контролиращи движението на окото)

Сърдечно-съдовите ефекти се проявяват с:

• хипотония
• брадикардия
• миокардна депресия
• камерно мъждене
• асистолия
• флебит, некроза, дори гангрена

Токсичното действие върху кожата се изразява с:

• хирзутизъм
• акне
• обриви (лек, морбилиморфен, скарлатиноподобен или тежък като синдрома на Стивън-Джонсън)
• жълтеникав цвят
• лицев или периорбитален оток
• еритема мултиформе
• токсична епидермална некроза

Гастоинтестиналните симптоми са представени от:

• хепатомегалия
• спленомегалия
• гадене
• повръщане
• хепатит

Други симптоми са:

• метаболитни симптоми
• травма - пациентите страдат от атаксия, която предизвиква падания
• хидантоин-синдром на плода - проявява се с широк нос, широка фонтанела, ниска линия на косата, цепната устна/небце, къс врат, микроцефалия, ниско поставени уши, малки или липсващи нокти, хипоплазия на дисталните фаланги, забавяне на растежа и вродени сърдечни дефекти

Реакции на свръхчувствителност се появяват обикновено 1-4 седмици след експозицията:

• треска, обрив, лимфаденопатия
• хепатит
• миокардит
• системен лупус еритематозус
• полиартрит
• полимиозит
• еозинофилия
• мегалобластна анемия
• псевдолимфома

Иминостилбените представляват антиепилептични медикаменти. Карбамазепинът е иминостилбеново производно с трициклична структура. Показан е за лечение на гърчове, тригеминална невралгия и биполярно афективно разстройство. Карбамазепинът селективно инхибира епилептичните огнища с висока честота, докато нормалната невронална активност остава незасегната.

Карбамазепинът се резорбира нестабилно след перорално приложение поради липофилната си природа. Той разполага с голям обем на разпределение, пиковите плазмени нива се появяват 4-8 часа след поглъщане, но може да отнеме до 24 часа за достигането им.

Основното място на метаболизъм на карбамазепина е черният дроб чрез оксидативни ензими, а след това се конюгира с глюкуронова киселина и накрая се екскретира с урината. Метаболитът на карбамазепина също е активен, което може да увеличи продължителността на симптомите на токсичност.

Карбамазепинът намалява разпространението на патологичните импулси в мозъка чрез блокиране на натриевите канали, като по този начин инхибира зараждането на повтарящ се акционен потенциал в епилептичния фокус. Карбамазепинът се резорбира бавно и се разпределя нестабилно след перорално приложение. Той навлиза в мозъка бързо поради високата си липидоразтворимост.

Клиничната картина на отравяне с карбамазепин се проявява с няколко синдрома.

Офталмологични интоксикационни признаци се изразяват с:

• мидриаза
• нистагъм
• офталмоплегия

Сърдечно-съдовите ефекти включват:

• тахикардия
• хипотония

Неврологичните симптоми са представени от:

• атаксия
• неясен говор
• дистония
• миоклонична дейност
• различна степен на депресия на централната нервна система до кома
• гърчове
• главоболие
• объркване
• атетоза (бавни неволеви движения)
• увеличаване или намаляване на дълбоките сухожилни рефлекси

Проявите на интоксикацията върху кожата могат да бъдат:

• токсична дермална некролиза
• обрив, дерматит - лекарствен обрив с еозинофилия и системни симптоми, известен като DRESS синдром, отразява сериозна реакция на свръхчувствителност към лекарство. Клинично се характеризира с дифузен макулопапулозен обрив, ексфолиативен дерматит, оток на лицето, лимфаденопатия, треска. Всички тези симптоми са свързани с висок процент на смъртност
• синдром на Стивънс-Джонсън

Кръвните токсични ефекти се изразяват с:

• панцитопения
• спленомегалия
• лимфаденопатия
• васкулит
• апластична анемия
• агранулоцитоза

Други симптоми са:

• потискане на дишането и апнея
• забавено изпразване на стомаха
• болки в корема
• олигурия
• ретенция на урина

Метаквалонът е седативно-хипнотично лекарствено средство, което е с подобен ефект като на барбитуратите - депресивно действие върху централната нервна система. Той повишава активността на ГАМК-рецепторите в мозъка и нервната система.

Когато дейността на гама-аминомаслената киселина се увеличи, кръвното налягане се понижава, дишането и пулса се забавят, което води до състояние на дълбока релаксация. Тези свойства обуславят първоначалната употреба на метаквалона за безсъние.

Пикова концентрация се получава в рамките на няколко часа, като действието му продължава от четири до осем часа. Редовните потребители развиват физическа толерантност, изискваща все по-големи дози за постигане на един и същ ефект.

Отравянето с метаквалон може да доведе до:

• потискане на дишането
• неясен говор
• главоболие
• фотофобия
• делириум
• конвулсии
• хипертония
• хиперрефлексия
• повръщане
• бъбречна недостатъчност
• кома
• смърт поради дихателна или сърдечна недостатъчност

Невролептиците (антипсихотици) могат да намалят объркване, заблуди, халюцинации и психомоторна възбуда при психотични пациенти. Невролептици също се използват като успокоителни и транквилизатори.

Показани са за лечение на психози - шизофрения, мания, делириум, налудности. Основните ефекти на невролептиците са: антипсихотичен, анксиолитичен, антиеметичен, понижаване на нормалната телесна температура, екстрапирамидална симптоматика, вегетолитични ефекти. Оказват блокиращо действие върху допаминергичните и серотонинергичните рецептори в мозъка.

Клиничната картина на острата интоксикация с невролептици вследствие на отравяне и въздействие на антиконвулсивни, седативни, сънотворни, антипаркинсонови и психотропни средства, некласифицирани другаде, с неопределени намерения, се характеризира с няколко синдрома.

Антихолинергичният синдром включва:

• токсична психоза
• възбуда
• объркване
• мидриаза
• задръжка на урина
• илеус
• гореща, зачервена и суха кожа
• тахикардия

Двигателните нарушения се проявяват с:

• повишен мускулен тонус
• екстрапирамидни симптоми
• акатизия (вътрешен неудържим порив за движение)
• неспокойни крака
• паркинсонизъм
• дистония

Острата дистония се проявява с принудително свиване на мускулите на лицето, шията, езика и по-рядко на крайниците, ларинкса или фаринкса. Ларингеалната дистония може да доведе до задушаване и смърт.

От страна на централната нервна система се установява:

• дезориентация
• объркване
• сънливост
• мускулна ригидност
• гърчове
• хипертермия
• кома

Някои пациенти развиват характерните черти на паркинсонизъм, включително тремор, провлачена походка и мускулна ригидност.

Други симптоми включват:

• метаболитна ацидоза
• белодробен оток
• остър респираторен дистрес синдром
• бъбречна недостатъчност
• хипотония
• аритмия
• рабдомиолиза
• дисеминирана интравазална коагулация

Психостимулантите представляват лекарствени средства, които оказват ефект основно върху централната нервна система. В тази група спадат: меклофеноксат, пиритинол, пирацетам, деанол, цитиколин, оксирацетам, линопирдин и др.

В резултат на прием на психостимуланти се подобрява психическата активност, появява се бодрост, премахва се сънливостта и умората, засилва се работоспособността.

При предозиране на психостимулатори могат да се появят:

• нерационално поведение
• възбуда
• генерализирани гърчове
• бъбречна токсичност - олигурия или анурия

Сукцинимидите представляват антиепилептични лекарствени вещества. Представители на тази група са: етосуксимид, метсуксимид, фенсуксимид и др.

Предозирането със сукцинимидите води до:

• гадене
• повръщане
• потискане на централната нервна система, включително кома
• респираторна депресия

Оксазолидинедиони са антиепилептични лекарствени средства. Представители на тази група са: параметадион, триметадион, етадион.

Острото отравяне с оксазолидинедиони се проявява с:

• гадене
• виене на свят
• сънливост
• атаксия
• зрителни нарушения
• кома

Транквилизаторите представляват седативно-хипнотични лекарствени средства, които премахват нервното напрежение и тревожността, страха и безпокойството и други нарушения в емоционалната сфера. Групата на транквилизаторите включва: бензодиазепини, пропандиолови и дифенилметанови производни и други лекарства.

Поради широкото използване на бензодиазепините се наблюдава и честа злоупотреба с тези лекарства. Предозират се самостоятелно или в комбинация с други вещества.

Гама-аминомаслена киселина (ГАМК) е основният инхибиторен невротрансмитер в централната нервна система. Бензодиазепините упражняват действието си чрез потенциране на дейността на ГАМК. Те се свързват със специфичен рецептор на ГАМК А рецепторния комплекс, което улеснява свързването на ГАМК със специфичния й рецептор.

Свързването на бендидиазепините предизвиква повишаване на честотата на отваряне на хлоридния канал на ГАМК A рецептора. В резултат на това се получава мембранна хиперполяризация, което инхибира клетъчното възбуждане.

Засилената ГАМК невротрансмисия води до седация, релаксация на напречно набраздената мускулатура, анксиолитичен и антиконвулсивен ефект. Стимулиране на ГАМК рецепторите на периферната нервна система може да доведе до понижаването на сърдечния контрактилитет и вазодилатация.

Скоростта на началото на действието на бензодиазепините се определя от способността им да преминават през кръвно-мозъчната бариера. Относително липофилните бензодиазепини обикновено имат по-бързо начало на действие, отколкото относително водоразтворими бензодиазепини.

Ефектът на бензодиазепините може да се усили, когато се приемат в комбинация с етанол. Пиковите концентрации в кръвта на повечето бензодиазепини се установяват в рамките на 1-3 часа.

Липофилните бензодиазепини могат да имат по-кратка продължителност на действие от водоразтворимите поради бързо преразпределение бързо от централната нервна система към периферните тъкани(например мастна тъкан). Например лоразепам (водноразтворим бензодиазепин) има по-продължително действие от диазепама (липофилен бензодиазепин).

Бензодиазепините се метаболизират предимно в черния дроб чрез окисление и/или конюгация. Повечето бензодиазепини се разбиват на фармакологично активни метаболити, които могат да имат по-дълъг полуживот от основните съединения.

Клиничната картина на острата интоксикация с бензодиазепини вследствие на отравяне и въздействие на антиконвулсивни, седативни, сънотворни, антипаркинсонови и психотропни средства, некласифицирани другаде, с неопределени намерения, се характеризира с:

• нистагъм
• халюцинации
• неясен говор
• атаксия
• кома
• хипотония
• слабост
• променен психичен статус
• амнезия
• парадоксална възбуда
• респираторна депресия

Прочетете още информация:

• Случайно отравяне и въздействие на антиконвулсивни, седативни, сънотворни, антипаркинсонови и психотропни средства, некласифицирани другаде мкб X41