Реакция на Rh-несъвместимост МКБ T80.4

Резус-фактор (Rh), който представлява антиген на повърхността на червените кръвни клетки, има в 85 % от хората, т.е. те са резус-положителни, а 15 % не го притежават и са резус-отрицателни. Rh-положителните могат да бъдат хомозиготни (от двамата родители да получат D-антиген) и хетерогитни (само от единия родител да получат D-антиген).

Резус-факторът се намира в еритроцитите, не се разтваря във вода, а под влияние на физически фактори преминава в неактивна фаза. Той се състои от шест антигена, които се комбинират по различен начин. Най-голямо значение има D-антигенът.

За разлика от антигените А и В в АВ0 системата, срещу които има естествени антитела, антигенът, наречен Rh-фактор, няма такива естествени антитела, т.е. лицата, които са Rh-отрицателни, не притежават в серума си антитяло, аглутиниращо антигена. Затова еднократните преливания на Rh-положителна кръв на Rh-отрицателен болен не предизвика опасност за приемателя.

Реакция на Rh-несъвместимост възниква при повторни кръвопреливания, след 9-12-ти ден от първото, несъвместимо по отношение на резус-фактора кръвопреливане. През този период от време в организма се изработват имунни анти-Rh антитела и несъвместимото по отношение на Rh-фактора кръвопреливане представлява реална опасност за живота на реципиента, имащо най-често фатален изход.

Rh-антитела могат да се образуват и по време на бременността при Rh(-) майка и Rh(+) плод. Всяка следваща бременност представлява рисков фактор както за плода, така и за майката.

Определянето на резус-фактора става чрез използване на антирезуссерум от АВ група с пълни антитела.

Клиничното значение на резус-фактора е следното: при преливане на резуснесъвместима група след предварителна сенсибилизация на пациента се получава хемолитична реакция, която настъпва след минути, часове или дни. Възможни са следните комбинации за възникване на реакция на Rh-несъвместимост:

• донор Rh (+) и Rh (-) реципиент; при кръвопреливане и сенсибилизация на пациента и повторно кръвопреливане на Rh (+) кръв се получава хемолиза на прелятата кръв
• баща Rh (+), майка Rh (-) и бременност с Rh (+) плод в кръвта на майката се образуват резус-положителни антитела; при преливане на Rh (+) кръв на майката се получава хемолиза на прелятата кръв
• баща Rh (+), майка Rh (-) и бременност с Rh (+) плод при нормално раждане и повторна бременност антителата на майката хемолизират еритоцитите на плода - хемолитична болест на новороденото
• Rh (+) донор и Rh (-) майка, при което в резултат на кръвопреливане се образуват антитела в кръвта на майката; при първа бременност с Rh (+) плод антителата на майката хемолизират еритроцитите на плода, в резултат на което се получава хемолитична болест на новороденото, съчетана с анемия

Патогенезата на хемолитичен шок вследствие на реакция на Rh-несъвместимост се състои в лизиране на еритроцитите на донора от образуваните антитела на реципиента.

Клинично този хемолитичен шок се проявява след няколко часа при преливане на 300 мл кръв с:

• безпокойство
• главоболие
• болки в кръста
• пристягане в гърдите
• бледност
• цианоза
• ускорен пулс
• повишена температура
• жълтеница
• бъбречна недостатъчност
• много често завършва със смърт

Диагнозата е трудна, тъй като има късна проява на реакция при инфузия или трансфузия на несъвместим резус-фактор. В урината се появяват албумин, хемоглобин и билирубин.

Лечението на реакция на Rh-несъвместимост включва терапия с кортикостероиди, антихистаминови препарати, преливане на Rh (-) кръв, перитонеална диализа или хемодиализа.

Rh-заболяване (известно също като Rh (D) заболяване, Rh-несъвместимост, резус заболяване, RhD хемолитична болест на новороденото, резус D хемолитична болест на новороденото) е една от причините за хемолитично заболяване на новороденото. Заболяването варира от лека до тежка степен и обикновено се среща само в някои втори или последващи бременности на Rh-отрицателни жени, а бащата на плода е Rh-положителен, което води до бременност Rh-положителна.

При леки случаи плодът може да има лека анемия с ретикулоцитоза. В умерени или тежки случаи плодът може да има ясно изразена анемия и еритробластоза (erythroblastosis fetalis). Когато заболяването е много тежко, може да причини фетална смърт от сърдечна недостатъчност (hydrops fetalis).

По време на всяка бременност малко количество кръв на плода може да влезе в кръвообращението на майката. Ако майката е Rh-отрицателна, а бебето е Rh-положително, майката произвежда антитела (включително IgG) срещу резус D антиген на червени кръвни клетки на бебето. През тази и следващите бременности на IgG може да премине през плацентата в плода и ако нивото му е достатъчно, това ще доведе до разрушаване на резус D положителни фетални червени кръвни клетки, което води до развитието на Rh-заболяването. Ето защо то може да се счита като недостатъчен имунен толеранс по време на бременност. Обикновено Rh-заболяването, резултат от реакция на Rh-несъвместимост, се влошава с всяка следваща Rh-несъвместима бременност.

Основното и най-често сенсибилизиращо събитие е раждането на дете (около 86% от сенсибилизираните случаи), но кръвта на зародиша може да премине в майчината циркулация по-рано по време на бременността (около 14% от сенсибилизираните случаи).

Сенсибилизиращо събития по време на бременност включват цезарово сечение, спонтанен аборт, терапевтичен аборт, амниоцентеза, извънматочна бременност, коремна травма. Въпреки това в много случаи е нямало очевидно сенсибилизиращо събитие.

Сенсибилизация за Rh-заболяването е около 10 пъти по-вероятно да се случи, ако плодът е ABO съвместим с майката, отколкото ако майката и плода са ABO несъвместими.

Друга причини за възникване на Rh-заболяване е терапевтично кръвопреливане на Rh (-) жена с Rh (+) кръв, при което заболяването може да възникне още при първа бременност с Rh (+) плод.

Третият модел сенсибилизация може да се случи при жени с кръвна група О. Имунен отговор към А и В антигени, които са широко разпространени в околната среда, обикновено води до производството на IgM анти-А и анти-В IgM антитела в началото на живота. В редки случаи се произвеждат IgG антитела.

Хемолизата води до повишени нива на билирубин. След раждането билирубинът вече не се изчиства (чрез плацентата) от кръвта на новороденото и симптомите на жълтеница (жълтеникава кожа и жълто оцветяване на бялото на очите) се увеличават в рамките на 24 часа след раждането. Подобно на всички други тежки неонатални жълтеници, има възможност за остър или хроничен керниктер.

Тежка анемия може да доведе до сърдечна недостатъчност, бледност, увеличение на черния дроб и / или далака, генерализирано подуване и респираторен дистрес. Пренаталните прояви са известни като фетален хидропс, при тежките форми това може да включва петехии и пурпура. Бебето може да бъде мъртвородено или да умре скоро след раждането.

Наблюдават се три клинични форми на образувалата се хемолитична анемия при новородени вследствие на реакция на Rh-несъвместимост:

• Anaemia neonatorum - развива се преди раждането, детето се ражда с бледа кожа и лигавици, като обикновено е без жълтеница или леко се развива жълтеницата. Общото състояние на детето е обикновено запазено, но детето е леко отпуснато и с нарушено хранене. Има леко изразено увеличение на слезката и черния дроб.
• Icterus gravis neonatorum - жълтеницата започва рано и се засилва първите 24 часа. Децата са бледо жълти. Установява се анемия от хемолитичен тип. Увеличава се нивото на серумния неконюгиран билирубин.
• Kernicterus (ядрена жълтеница) - това е най-тежката форма на хемолитичната жълтеница. Клинично протича под три фази:

1. Първа фаза - намален мускулен тонус, детето е отпуснато, храни се лошо, повръща, плачи с висок писклив глас, поява на гърчове
2. Втора фаза - мускулният тонус е повишен до поява на ригидност (твърдост на мускулите) и опистотонус (извиване назад по гръбначната ос), повишена чувствителност на сетивността, повишена температура, неравномерно дишане, спиране на дишането
3. Трета фаза - ако детето оцелее, клиничните симптоми намаляват и след продължителен период на привидно благополучие се проявяват трайни остатъчни явления - червеобразни движения на крайниците, глухота и умствено изоставане.

Усложненията могат да включват:

• хепатоспленомегалия
• синдром на сгъстена жлъчка
• зеленикаво оцветяване на зъбите
• увреждане на черния дроб вследствие на превишаване на билирубина

Диагнозата на хемолитична болест на новороденото се основава на анамнезата и лабораторните находки:

• направени кръвни изследвания на новородено бебе
• биохимични тестове за жълтеница
• морфологията на периферната кръв показва повишени ретикулоцити; еритробласти се срещат при умерена и тежка форма на болестта
• положителен директен тест на Кумбс (Coombs) - възможно да е негативен след фетално вътрематочно кръвопреливане
• направени кръвни изследвания на майката
• положителен индиректен тест на Кумбс (Coombs)

Преди раждането възможностите за лечение включват вътрематочно кръвопреливане или ранно предизвикване на раждане при достигане на белодробна зрялост. Майката може също да претърпи плазмафереза за намаляване на циркулиращите нива на антителата със 75 %.

След раждането лечението зависи от тежестта на състоянието, като може да включва стабилизация на температурата и наблюдение, фототерапия, съвместимо кръвопреливане, обменна трансфузия със съвместима кръвна група с детето и майката, разтвор на натриев бикарбонат за коригиране на ацидозата, поддържане на хомеостазата чрез адекватна рехидратация, корекция на ниската кръвна захар и протеини и / или асистирана вентилация.

Rh-заболяването вследствие на реакция на Rh-несъвместимост обикновено е предотвратимо чрез третиране на майката по време на първата бременност или скоро (в рамките на 72 часа) след раждането с интрамускулно инжектиране на анти-RhD имуноглобулин. По този начин феталните резус D положителни еритроцити се разрушават преди имунната система на майката да ги открие.

Това е пасивен имунитет и ефектът му изчезва след около 4 до 6 седмици (или повече в зависимост от инжектираната доза), тъй като анти-Rh антителата намаляват постепенно до нула в майчината кръв. Част от съвременната антенатална грижа е прилагането на всички резус D отрицателни бременни жени анти-RhD IgG имуноглобулин инжектиране около 28-ма гестационна седмица. Това намалява ефекта нa по-голямата част от сенсибилизиращите събития, които настъпват предимно след 28-ма гестационна седмица.