Физическо насилие МКБ T74.1

Физическо насилие е вид синдром на малтретиране, който включва умишлено използване на физическа сила - нападение, удари (с предмети или ръце), ритници, побоища, хапане, задушаване и друга физическа атака, като може да доведе до поява на кръвонасядания, порязвания, изгаряния, навяхвания и счупвания, наранявани на вътрешните органи.

Физическата злоупотреба може да се случи във всички възрастови групи:

• синдром на насилие над бебе или дете
• синдром на насилие над съпруг(-а)
• синдром на насилие над човек в напреднала възраст

В тежки случаи физическо насилие може да причини инвалидност, медицински проблеми и дългосрочна болка. Колкото по-дълго трае злоупотребата, толкова по-голяма вероятност има за възникване на дългосрочни проблеми.

Физическото насилие над деца представлява наранявания, които детето получава най-често от родител. То може да произведе различни наранявания и различни модели на увреждания при децата. Побоищата могат да доведат до скелетни наранявания, изгаряния, кръвонасядания, охлузвания, рани, увреждане на централната нервна система от травма на главата.

Причината, която обяснява появата на всички случаи на физическо насилие не е една единствена. Този вид синдром на малтретиране има многофакторен характер. Сред по-често срещаните причини за възникване на физически злоупотреба са:

• гневен и контролируем отговор на дисциплина на реални и предполагаеми случаи на лошо поведение на детето
• психологическо увреждане на насилника - например жертва на насилие в детството, психично заболяване и др.
• злоупотреба с алкохол или наркотици
• детето е оплетено в домашно насилие

Всяка форма на вреда, понесена от дете, в резултат на физическо насилие има свой собствен набор от биомеханика и патофизиология. Скелетните фрактури са причинени от прилагането на сила към костите.

Важна стъпка в оценката на нараняванията на децата е да се определи дали увреждането съвпада с разказа, предоставен от родителя. Този процес изисква разбиране както на механизмите и на силата, необходими да предизвикат специфични видове фрактури, така и на специфичните характеристики на костите на бебетата и децата в сравнение с възрастни кости.

Незрелият скелет на детето се характеризира с по-пореста / трабекуларна костна тъкан в сравнение със зрялата костна тъкан. По-малко плътната пореста кост е податлива на повече деформации, отколкото кост на възрастен. Детските ставни капсули и връзки са силни и относително по-устойчиви на стрес от костите и хрущялите, поради което се установяват по-малко дислокации на стави и разкъсване на ставни връзки в детството.

Зарастването на костите при децата е по-бързо отколкото при възрастни, което прави по-сложно определяне на времето на възникване на фрактурите.

Въпреки че някои видове фрактури (например на задните ребра, лопатката) са по-често при физическо насилие, отколкото при случайни наранявания, няма фрактура, която е патогномонична за детско физическо насилие. Всички фрактури трябва внимателно да се оценят и корелират с медицинската анамнеза на детето и с историята, предоставена от родителя.

Метафизни фрактури са специфични за кърмачета. Черепните кости могат да се счупят в резултат на пряко въздействие на главата с твърда повърхност или предмет. Черепните фрактури обикновено се появяват на мястото на удара в главата, но поради овалната форма на главата една точка на въздействие може да доведе до двустранни фрактури, отдалечени от мястото на удара.

Фрактури на ребра могат да се наблюдават при физическо насилие над деца. Те могат да са резултат от директни удари в гърдите или предно-задна компресия.

Определяне на времето на възникване на костните наранявания е особено важно при оценяване на физическото насилие, тъй като това може да помогне на следователите при определяне на това, кой е имал достъп до детето в периода на получаване на нараняването.

Изгаряния се получават при прилагане на топлинна енергия върху кожата на детето. Различни източници, като например горещи течности (попарване), горещи предмети, пламъци, химикали и електричество, могат да генерират топлина.

Идентифицирани са три концентрични зони на засегнатите тъкани. Коагулацията е най-директен контакт с източника на топлина, при което кожата претърпява непосредствена коагулационна некроза, като протеините денатурират и не е възможна клетъчна регенерация. Стазата предполага по-малко излагане на топлинна енергия, отколкото при коагулацията, и тези клетки, макар и увредени, имат известен потенциал за възстановяване. Хиперемията е най-малкото пряко увреждане и тези клетки имат най-голям потенциал за възстановяване.

Всички тези видове и дълбочина на изгаряне могат да се срещнат както при умишлените, така и при случайните изгаряния при деца. Човешката кожа се състои от три слоя: епидермис, дерма и подкожна тъкан. Изгарянията се класифицират клинично в зависимост от дълбочината на нараняването и участието на различните слоеве на кожата.

Повърхностните изгаряния, които увреждат само най-горната тъкан на епидермиса, се представят като червени, болезнени зони без мехури. Очаква се пълно възстановяване при повърхностни изгаряния.

Дълбоки изгаряния, които се простират през епидермиса в горните нива на дермата, се наричат изгаряния на частична дебелина на кожата и присъстват като болезнени мехури. Лечението варива, с поява на различна степен на белези в зависимост от степента на тъканното засягане.

Най-дълбоките изгаряния увреждат кожата в цялата й дълбочина. Освен това те могат да засегнат подлежащите кръвоносни съдове, нерви, мускули, сухожилия, кости.

Кръвонасядане се случва, когато тъпа механична сила се прилага върху кожата на детето до такава степен, че капилярите (и потенциално по-големи съдове) се нарушават, което причинява изтичане на кръв в подкожната тъкан. Ако се прилага сила на обект, натъртването може да отразява формата на обекта.

Като цяло кръвонасядането прогресира през поредица от цветове, започващи от наситено червено, синьо или лилаво, след което се променя на наситено синьо, след това зеленикаво и накрая завършва с жълтеникаво кафяв цвят. Различните цветове са резултат от разлагането на екстраваскуларната кръв в компоненти на хемоглобина.

Травма на централната нервна система е сред най-тежките форми на вреда в резултат на физическо насилие, които се наблюдават при физическо насилие. Травма на централната нервна система може да доведе до вътречерепен кръвоизлив, включително епидурален кръвоизлив (кървене в пространството между вътрешната повърхност на костта и обвивката на главния мозък и често се дължи на директна вреда на средната менингеална артерия), субдурален кръвоизлив (кървене в пространството между вътрешната повърхност на обвивка на мозъка и арахноидните мембрани), субарахноидален кръвоизлив (кървене в пространството между вътрешната повърхност на арахноидните мембрани и повърхността на мозъка).

Относително леки наранявания, които са подозрителни за злоупотреба, са често срещани сред децата, които впоследствие изпитват по-сериозно физическо насилие. Най-честите наранявания по-леки при деца вследствие на злоупотреба са кръвонасядане (80 %) и интраорално увреждане (11 %).

Физическите показатели, които би трябвало да повдигнат съмнения за този вид синдром на малтретиране, включват:

• механизъм на нараняванията в противоречие с разказа за случилото се
• множество травми / множество видове наранявания
• наранявания на различни етапи от процеса на оздравяване
• лоша хигиена
• наличие на патогномонични наранявания, включително белези от въжета; насилствено изгаряне; класически модел на насилствена травма на главата с установен субдурален хематом, кръвоизлив на ретината и скелетни наранявания

Кръвонасядания над костна изпъкналост са често срещани в детска възраст, но моделите на кръвонасядания, които би трябвало да предизвикват съмнение за възможно насилие, включват:

• участие на многобройни области на тялото освен костни изпъкналости
• кръвонасядания на ушите, бузите, бедрата, дланите, стъпалата, шията, гениталиите
• кръвонасядания на различни етапи от изцеление
• отпечатъци на кръвонасяданията, които приличат на предмети, например въже, ръка, от ухапване, от сграбчване и др.
• орално нараняване

Фрактури, които пораждат висока степен на съмнение за физически тормоз, включват:

• всяка фрактура при бебе без ясен случаен или логичен механизъм
• метафизни фрактури
• многократни, двустранни, различни по поява фрактури на задните ребра
• многобройни и сложни фрактури на черепа
• фрактури на израстъците на прешлените на гръбначния стълб
• фрактури на скапулата

Характерът на изгарянията, които могат да се предполагат като част от физическо малтретиране, включва:

• контактни изгаряния с ясна форма на горещ обект (например маша за коса, ютия, запалка)
• изгаряния от цигари
• двустранни или огледални изгаряния
• локализирани изгаряния на гениталиите, бедрата и перинеума
• данни за прекомерно забавяне в търсенето на лечение, както и наличие на други форми на наранявания

Физическото насилие остава психични белези. Децата, които страдат или са страдали от физически тормоз, често имат проблеми в училище с концентрацията, самоконтрола, гнева и социалното взаимодействие. Те често се нуждаят от дългосрочно консултиране, за да бъдат в състояние да функционират нормално в обществото.

Също така децата, които са претърпели физическо насилие, са по-склонни към емоционален стрес. Те са с тенденция да страдат повече от депресия, тревожни и личностни разстройства, ниско самочувствие. Физическото насилие може да доведе до поява на агресия към другите, враждебност, страх и липса на доверие.

Социалните проблеми в резултат на физическо насилие при децата варират, но често са тежки. Много социални проблеми произтичат от психичните проблеми, причинени от злоупотребата.

Децата са с тенденция да се проявяват с неспособност да формират приятелства, лоши социални умения, лоши познавателни и езикови умения, недоверие към другите, и също има проблем със самочувствието и самооценката си. Тези проблеми могат да засегнат не само детето, но и техните семейства, приятели и хората около тях.

Ако не им се обърне внимание, социалните проблеми, свързани със злоупотребата, продължават и в зряла възраст. Понякога те остават постоянни и контролирани, но в други случаи те стават много мощни и могат да се намесят в нормалния живот на жертвата - в способността му за създаване на семейство, трайни взаимоотношения, приятелските връзки, отношението му към собственото му дете и др.

Лечението на физическото насилие е комплексно. Естеството на нараняванията определя формата на медицинска терапия - за счупвания ортопедична намеса, за изгаряния хирургична намеса и др. Психологическата част на лечението е от изключително значение за добрата прогноза и възстановяването на детето.

Физическото насилие е най-очевидната форма на домашно насилие, най-видимата, а също така и най-смъртоносната. Нападенията често започват като леко бутане по време на спор или насилствено сграбчване на китката, но с течение на времето физическото насилие или побой обикновено става по-тежко и по-често и може да доведе до смърт на жертвата.

Физическото домашно насилие над партньори или съпрузи включва всяко едно поведение, което причинява реална физическа вреда на жертвата и има за цел да я контролира или сплашва. Физическата злоупотреба в интимна връзка може да се проявява с: шамари, ритници, блъскане, задушаване, дърпане за косата, хвърляне на предмети по жертвата, горене (например с цигара), побой, използване на оръжие и др.

Много оцелели от физическо насилие казват, че на физическо насилие започна с много лек инцидент, само с един шамар или блъскане, но прогресивно увеличава мощността си с течение на времето. Понякога може да няма насилие в продължение на години (макар и със задна дата много от жертвите си дават сметка, че е имало емоционална и вербална злоупотреба) и след това е огромен шок за жертвата, когато първото нападение се случи. Но след започване на физическо насилие този тормоз има тенденция да продължава, като често става по-тежък във времето.

Насилникът обикновено обвинява жертвата за нападенията, а не поема отговорност за извършеното от него физическо насилие. Извиненията и сълзите на извършителя, които следват след инцидент на насилие, често правят жертвата да се чувства объркана. Комбинацията от обвиненията на насилника, че жертвата е виновна за насилието, и очевидното противоречие между това, което той казва и неговото поведение, оставя у жертвата усещането, че насилието наистина е по тяхна вина.

Често срещано обвинение е, че жертвата по някакъв начин е започнала или причинила физическата саморазправа и че насилието е само естествена и неизбежна прогресия на нещо, които жертвата е започнала. Вината тласка жертвата да вярва, че ако промени поведението си, физическото насилие ще спре. Но тъй като единственото лице, отговорно за синините, е насилникът, без значение колко жертвата се опитва да промени поведението си, тормозът вероятно ще продължи.

В някои случаи насилниците твърдят, че тяхното физическо нападение не е било умишлено, че те просто са загубили разум и лекарство или питие са виновни за насилието, а не самите те.

Въпреки че дори и така наречените "малки" актове на физическо насилие могат да имат опустошителни последици за жертвата, тъй като живеят в страх от същото или по-лошо да се случи отново, физическо насилие често може да бъде толкова тежко, че жертвата би предпочела смъртта, вместо да се налага да продължи да изпитва продължаващите нападения.

Всяка форма на физическо насилие има риск от причиняване на смърт, независимо дали намерението е такова. Удари по главата могат да доведат до сериозна травма, мозъчно увреждане, парализа и дори смърт или трайна загуба на трудоспособност.

Физическото домашно насилие оставя трайни емоционални белези. Жертвата е с ниско самочувствие и самооценка, изпитва страх от партньора си, изолира се от приятели и близки и т.н. Преживелите домашен физически тормоз, често губят вяра и доверие и трудно изграждат нови връзки.

Физическото насилие над хора в напреднала възраст се извършва обикновено от хората, които би трябвало да полагат грижи за тях. То може да включва: шамари, удари, ритници, изгаряне, бутане, изолиране в затворено пространство, неправилно или липса на лечение и др.

Физическият тормоз над стари хора може да бъде открит от видими признаци по тялото на жертвата, като например синини, белези, навяхвания, счупени кости, изгаряния и др. По-недоловимите знаци за физическа злоупотреба с по-възрастни хора се характеризират с признаци като счупени очила, белези от въже по китките и др.

Този вид синдром на малтретиране може да доведе до: намаляване на функционалните способности, повишено чувство на безпомощност, влошено емоционално състояние, депресия, преждевременна заболеваемост и смърт.