Ефект от въздействието на течности, намиращи се под голямо налягане МКБ T70.4
Травма поради действие на струи под високо налягане се появява, когато съоръжението е способно да постигне достатъчен натиск за нарушаване на човешката кожа, "инжектирайки" съдържанието на струята в човешкото тяло, най-често в ръката. Прогнозата за вредата, причинена от ефект от въздействието на течности, намиращи се под голямо налягане, зависи от характера и обема на впръскания материал, мястото на проникване и налягането на изтласкване.
Тези наранявания, въпреки техния безвреден вид, представляват спешен хирургически случай с висока заболеваемост и значителен процент на ампутация, дори и след бързо лечение. Те често се проявяват със закъснение или със съдов компромис и тяхната степен и тежест могат да бъдат подценени.
Наранявания поради действие на струи под високо налягане не са чести травми. Те до голяма степен са трудови злополуки, предимно възникващи при младите мъже на средно около 35 години.
По-голямата част от случаите засяга недоминиращата ръка, като проникването е най-често през месестата част на показалеца на недоминантанта ръка. Други често засягани места от травматично действие на струи (индустриални) са показалеца или средният пръст на доминиращата ръка.
Травмата може да бъде локализирана на всяка част от тялото. Увреждания поради действие на струи под високо налягане са докладвани на орбитата, шията, крака, стъпалото, корема и скротума.
Нараняванията на пръстите имат потенциал да бъдат сериозни, когато бързото нарастване на интерстициалния натиск, свързано с бърза инфузия на голям обем в малко пространство, може да произведе компромис в микроциркулацията.
Неопитност в експлоатацията на оборудване с високо налягане е честа причина за нараняване. В много от случаите пациентът е работил с оборудването за по-малко от шест месеца. Увреждане често се случва, когато оборудването се почиства с отстранен накрайник, който осигурява безопасността. Предишен опит с подобно съоръжение с ниско налягане може да доведе до забравяне от оператора, че този уред е опасен.
В повечето случаи оборудването се състои от пистолет с грес. По-малко вероятно е работниците, които ги използват, да бъдат квалифицирани, отколкото тези, които работят с други устройства с високо налягане. Това може би е отговорно за тяхното по-голямо преобладаване при увреждания.
Пистолети за спрей и инжектори на дизеловото гориво съставят по-голямата част от остатъка от машини с високо налягане, които причиняват травми. Счупени хидравлични линии, инжектори за пластмаса и за отливка на бетон. Противопожарни маркучи могат да доведат до наранявания вследствие на травматично действие на струи (индустриални). Инжектирани материали включват боя, парафинови масла, дизелово гориво, бензин, въздух, вода, пластмаси, цимент, кал, восък, разтворители.
Реакцията на организма към нараняване вследствие на ефект от въздействието на течности, намиращи се под голямо налягане, може да се раздели на три фази: ранна, междинна и късна.
Ранният отговор към травма поради впръскване на струя под високо налягане се състои от подуване, изтръпване и възможна съдова недостатъчност. Това може да се дължи на комбинация от механични и химични фактори, които могат да действат синергично. При наранявания от разредители за боя много по-вероятно е химичното възпаление да е причинителят на съдовото компрометиране. Обемът на впръсканото вещество заедно с локалния възпалителен отговор на увреждането води до повишаване на интерстициалното налягане, което може да причини съдова оклузия като пряк ефект на впръскването на течността или в резултат на венозна или артериална компресия.
В зависимост от инжектирания материал може да има липидно разтваряне или некротизиращ ефекти от протеинова коагулация с локално разрушаване на тъканите и некроза. Впръскването на струята може да действа синергично за производство на съдова недостатъчност и разширяване на зоната на некроза на тъканите и гангрена. Възможно е да се развие остра бъбречна недостатъчност след инжектиране на восъчен разтворител и остра оловна интоксикация след инжектиране на оловна боя.
Смърт е докладвана след травматично действие на струи под високо налягане, които са причинили перфорация на цекума и въздушна емболия (инжектиране на въздух под налягане).
През междинния етап се формират грануломи тип чуждо тяло. Има доказателства за широко разпространена съдова тромбоза с коагулативна некроза на кожата и подкожната тъкан. Кръвоносните съдове на пръстите показват възпалителна реакция в адвентицията си. Има увреждане на лигавицата на сухожилията и периневрална фиброза, което води до късни промени на фиброзата и контрактура.
Късен стадий се наблюдава рядко, но се случва при пренебрегната травма. Увеличават се възпалителните промени в кожата поради освобождаване на мазнини и епителни отломки. Съществува риск от злокачествена промяна и развитие на плоскоклетъчен карцином.
Тежестта на първоначалното увреждане зависи от естеството на съответния материал и неговото разпределение. Естеството на материала включва неговата токсичност, вискозитет и обем. Разпределението зависи от мястото на действие на струята, дълбочината на проникване, анатомичната равнина, в която разпространението се случва и налягането на изтласкване. Някои от тези фактори са взаимнозависими.
Токсичността на инжектирания материал вследствие на ефект от въздействието на течности, намиращи се под голямо налягане, зависи от химичния състав. Липидно разтворими материали произвеждат голямо разрушаване на тъканите и по-голяма възпалителна реакция от мазнините, тъй като водят до разтваряне на липиди, дори когато не са под налягане.
Боята се състои от разтворители, свързващо вещество и оцветители и може в допълнение да съдържа бактериални замърсители, всички от които могат да допринесат за възпалителния отговор и тъканната деструкция. Разтворителите за боя са по-токсични от боя или дизелово гориво. Те могат да доведат до ампутация в 80 % от случаите според проучване. Греста причинява по-малко деструкция и има по-малко тежка възпалителна реакция, така че рискът от ампутация е само 20 %.
Обикновено водните и въздушни наранявания са относително благоприятни. Дори и така, нараняванията от водна струя под високо налягане могат да бъдат подобни на огнестрелните травми в тяхното разрушаване на тъканите и тежестта на увреждането не трябва да се определя само по вида на външната рана. Възможно е да се развие компартмент синдром. Бактериално, гъбично или химично заразяване в резултат на нараняване на водна струя под високо налягане може допълнително да усложни клиничната картина. Високоенергийна въздушна струя от близко разстояние може да причини сериозно нараняване и газов емболизъм и смърт.
Колкото по-малко вискозен е материалът, толкова повече ще се разпространи. Следователно разтворителите за боя се разпространяват повече от боя и засягат по-голям обем тъкан.
Инжектираният материал ще се движи, докато стигне съпротива. Обикновено кости, сухожилия и обвивките на флексорите действат като точки на съпротивление, които отклоняват материала, причинявайки повърхностното му разпространение през меките тъкани. Дълбокото разпространение зависи от анатомичното място на проникване на струята. Материалът ще се разпространи по фасциалните повърхности.
Ако мястото на проникване е точка на слабост на флексорната обвивка, като например ставите с интерфалангеалните гънки, веществото ще премине в обвивката и следователно ще се разпространи повече проксимално директно в дланта или китката. Разпространението на веществото в обвивката не повлиява на прогнозата за изхода от състоянието.
Проксималното разпространение в китката е по-вероятно, ако мястото на инжектиране е в малкия пръст или в палеца. Инжекция в тенарното и хипотенарното пространство е вероятно да остане в тази област, но може да засегне и прилежащите мускули.
По-лоша прогноза се свързва с по-дистално място на проникване на струята, вероятно свързано с по-малък обем на пръстите и поради това по-голямо увеличение на интерстициалното налягане. Освен това пръсти с по-малка маса ще поемат по-голям размер кинетична енергия, отколкото проксималните пръсти, и по този начин ще получа по-лошо увреждане.
Наличието на чужд материал в раната нарушава способността на организма да се съпротивлява с инфекция и дори субинфекциозни количества бактерии могат да доведат до явна инфекция. Инфекциите обикновено са със Staphylococcus aureus или epidermidis, видове Pseudomonas или са полимикробни.
За да има пациентът подходящо лечение, клиницистите трябва да са наясно с потенциалните последици на тези наранявания, които първоначално може да нямат признаци. Анамнезата трябва да предупреди лекаря за тежестта на увреждането. Пациентът трябва да е обучен от своя работодател за оборудването, което използва и какво налягане произвежда. Свалянето на правилната анамнеза за работата на оборудването и материала, който съдържа, ще осигури диагностика и вероятната прогноза. Понякога се извършва лабораторен анализ на течността, което може да помогне при оценка на прогнозата или бактериологията, потенциално заразяваща организма.
Типичните признаци на клиничната картина на ефект от въздействието на течности, намиращи се под голямо налягане, са прободна рана над месестата част на пръста с впръскано вещество, което се отцежда от нея, и локално подуване. През следващия час пръстът ще се подуе проксимално и може да промени цвета си и да изтръпне. Възможно е да бъде осезаемо студен и побледнял с признаци за съдово компрометиране.
Наранявания от пистолет с грес първоначално не произвеждат болка и няма генерализиран възпалителен отговор. Вследствие на това тези наранявания могат да проявят по-късно или да се пренебрегнат, освен ако работникът е наясно с потенциалните последици на вредата.
Увреждания с разтворители произвеждат силна болка както с локален, така и със системен възпалителен отговор. Пациентът е с невисока температура и левкоцитоза. Остра бъбречна недостатъчност се установява.
Наранявания от струи под високо налягане с въздух или вода могат да предизвикат големи количества крепитации с подкожен емфизем.
Ако ранните признаци са игнорирани и пациентът не получи подходящо лечение, след това пръстът става все по-болезнен през следващите 4-6 часа. Болката реагира слабо на аналгезия и се засилва с времето. Гангрена става видима около четири дни след нараняването. Дори и ако пръстът остане жизнеспособен след нелекувана травма от пистолет с грес, ще развие късна фиброза с образуването на контрактури и развитие на дренажни синуси.
Рентгенографии могат да бъдат полезни при определяне на степента на разсейване на материала или при подозиране на подкожен емфизем. Доказателствата в подкрепа на използването на антибиотици при тези наранявания са несигурни. Аспирин и нискомолекулен декстран могат да се използват за намаляване на тромбоцитната адхезия и подобряване на микроциркулацията на пръста, но това не е рутинна практика. Употребата на стероиди е спорна.
Почти всички от тези наранявания изискват бърза хирургическа намеса със същата степен на приоритет за пациент с компартмент синдром. Решението за нехирургическо лечение на увреждане от струя под високо налягане е изключение и следва да се извършва на индивидуална основа и от специалист с опит при такива случаи.
Подходящи случаи за нехирургическо лечение са тези, при които материалът, мястото на проникване и оценката на състоянието при физикалния преглед са благоприятни. Въздушни нараняванията са също относително благоприятни. Наранявания от воден пистолет изискват само декомпресия, ако има признаци на компартмент синдром.
След оперативната намеса пациентите развиват скованост в интерфалангеалните стави на засегнатите и съседните пръсти. Отокът на засегнатия пръсти може да бъде продължителен. Физиотерапията включва ранна активна мобилизация и упражнения на ставите. Мерки за спадане на отока са полезни за възвръщане на функцията.
Изходът от състоянието, причинено от ефект от въздействието на течности, намиращи се под голямо налягане, зависи от множество фактори. Честотата на ампутацията варира между 16 % и 48 %.
Един от факторите, разглеждан като основен в прогнозата, е отлагане на хирургичната намеса. Ранна хирургична обработка на раните невинаги предотвратява ампутация.
Инжектираният материал също е тясно свързан с риска от ампутация, с много лоша прогноза за бои и разредители за бои, отколкото грес поради токсичен ефект върху тъканите.
Възможно е развитието на инфекция да действа синергично с други фактори и да се увеличи вероятността от ампутация или, ако са спасени пръстите, да удължи периода на рехабилитация.
Още информация може да прочетете тук:
Коментари към Ефект от въздействието на течности, намиращи се под голямо налягане МКБ T70.4