Химично изгаряне на окото и придатъците му с неуточнена локализация МКБ T26.9

Химични травми са сред най-спешните очни спешни състояния, които често водят до рязко намаляване на зрителната острота или загуба на окото. Прогнозата на химично изгаряне на окото и придатъците му с неуточнена локализация зависи не само от тежестта на вредата, но също така и от бързината, с която се инициира терапия.

Химичните увреждания на очите могат да се случат при най-различни обстоятелства и на различни места, като например дома или работното място. Такива инциденти са често срещани в промишлени химични лаборатории, в машинни фабрики, в селското стопанство, както и между работници, занимаващи се с почистване и химическо чистене. Химическите изгаряния на очите се проявяват най-често сред възрастовата група 20-40 години, като младите мъже са изложени на най-голям риск.

Уврежданията, причинени от разяждащи химикали, са сред най-тежките, като прогнозата при такива изгаряния е изключително лоша. Проучване показва, че химични изгаряния в резултат на промишлени инциденти се случват два пъти по-често в сравнение с такива вследствие на инциденти у дома. Повечето от очните травми у дома са резултат от използването на почистващи препарати.

Като цяло, алкалните изгаряния са по-вредни за окото, отколкото тези, причинени от киселини. Основите са водоразтворими вещества, които се дисоциират на хидроксилни йони и имат алкално pH в разтвор. Върху очната повърхност те осапунват клетъчните мембрани и междуклетъчните мостове, което улеснява бързото проникване в по-дълбоките слоеве и във водните участъци и в стъкловидното тяло.

Увреждане на клетките от алкални агенти зависи както от концентрацията на алкалното вещество, така и от продължителността на експозиция. Колкото по-високо е рН, толкова по-голямо увреждане на окото възниква, като най-тежките травми се получават при рН 11 или по-голямо. При увеличаване на pH, унищожаване на епителната бариера за проникване става все по-екстремно. В корнеалната строма алкалните катиони причиняват вреда и некроза чрез свързване си с мукополизахариди и колаген.

Най-често срещаните основи, участващи в очно увреждане, са калциев хидроксид, калиев хидроксид, натриев хидроксид и амониев хидроксид. От тях калциевият хидроксид прониква в роговичната тъкан най-бавно, тъй като калциеви сапуни, които се образуват, са относително неразтворими, като възпрепятстват допълнително проникване на агента. Калиевият хидроксид прониква в роговичната тъкан малко по-бързо при химично изгаряне на окото и придатъците му с неуточнена локализация. Натриевият хидроксид прониква още по-бързо, но преминаването на амоняка през роговицата е най-бързо. Ако епителната бариера се отстрани, степента на проникване се увеличава, докато тя е почти еднаква за всички основи с изключение на амониевия хидроксид, който остава най-бързият.

Амониевият хидроксид преминава през роговицата най-бързо, тъй като разрушава епителната бариера чрез осапунване на липидните клетъчни стени и поради бърза дифузия през стромата. Амонякът е мастно разтворим, но повечето други основи не са. В допълнение другите основи нямат висока подвижност на амоняка, необходима за преминаване през слоевете клетки.

Киселините се дисоциират във вода на водородни йони. Най-силните киселини имат най-висока концентрация на водородни йони в разтвор. Свободните водородни йони предизвикат клетъчна некроза. Слабите минерални киселини обикновено причиняват по-малко тежко очно увреждане от основите, въпреки че разрушаване на тъканите от силни киселини (като сярна, азотна и солна киселина) може да бъде толкова тежко, колкото това от амоняк.

Интактният епител предлага умерена защита срещу проникване на разредени или слаби киселини, позволявайки малко щети, освен ако рН е 2,5 или по-малко. Въпреки това, тежка деструкция на тъканта може да възникне при рН по-голямо от 2,5, след като епителът е бил отстранен.

Киселините бързо денатурират протеините в роговичната строма, образувайки утаяване, което забавя или възпрепятства допълнително проникване. Като цяло, степента на проникване на киселините в еквивалентни концентрации и рН варира в широки граници, като серистата киселина прониква по-бързо от солната, сярната и фосфорната киселина.

Роговичната тъкан има способност за буфериране, което има тенденция да уравновеси локалното pH до физиологични нива, но тежките химични увреждания изчерпват клетъчните и извънклетъчните ресурси, което позволява крайни стойности на рН, които са несъвместими с тъканно оцеляване.

Флуороводородната киселина е силна неорганична киселина, която е особено токсична, защото има комплексен механизъм на тъканно увреждане. Заедно с некрозата от високата концентрация на водородните йони, този агент причинява клетъчна смърт, тъй като флуоридните аниони свързват калция по-бързо, отколкото тялото може да мобилизира калция от костите, за да се изравни загубата. В допълнение, флуоридът блокира ензима Na / K - АТФаза на клетъчните мембрани, което води до фатална загуба на калий от клетките.

Класификацията на химично изгаряне на окото и придатъците му с неуточнена локализация се осъществява в зависимост от клиничните данни за увреждането по време на острата фаза:

1.Лека степен

• Ерозия на роговичния епител
• Леко помътняване на роговицата
• Без исхемична некроза на конюнктивата или склерата

2.Умерена степен

• Помътняване на роговицата, замъглявайки детайлите на ириса
• Минимална исхемична некроза на конюнктивата и склерата

3.Много тежка степен

• Замъгляване на контура на зеницата
• Избледняване на съдовете на конюнктивата и склерата

Леките алкални и киселина изгаряния имат подобни клинични прояви. Фокални области на конюнктивална хиперемия и хемозис са често наблюдавани. Малки конюнктивални екхимози могат да бъдат пръснати около перилимбалната склера или могат да бъдат слети с по-големи субконюнктивални кръвоизливи. Не се наблюдава перилимбална исхемия и няма прекъсване на кръвния поток през съдовете на конюнктивата и еписклерата. При изгаряния с най-малка тежест има само леко помътняване на интактния роговичен епител, като са възможни разпръснати повърхностни ерозии. Лещата е ясна. Няма промяна на вътреочното налягане.

Умерена степен изгаряния често са свързани с периокуларно кожно увреждане. Всяка степен на хемозис е характерна. Налице е разпръснато избледняване на перилимбалната конюнктива и еписклерните съдове, които не показват поток на кръв през тромбозиралите зони. Засегнатото око е със запазен феномен на Бел, като най-големи щети се наблюдават по долната лимба. Епителът на роговицата обикновено напълно липсва, с умерено плътен оток и потъмняване в незащитената строма. Детайли на повърхността на ириса и зеницата са ясно визуализирани или само частично затъмнени. Реакция на предната камера е често срещана, както и временно повишаване на вътреочното налягане. Въпреки че лещата е ясна първоначално, намаляване на прозрачността може да се появи по-късно.

Най-тежката степен изгаряния може да се придружава от участието на клепачите, челото, бузите и носа, където тъканното увреждане наподобява това, наблюдавано при втора и трета степен изгаряния. Генерализирана хемозис тежко периломбално избледняване са характерни. Едематозната роговица е значително удебелена, тя може да бъде изцяло непрозрачна или едва доловимо полупрозрачна, като не могат да се видят детайли на ириса, зеницата или лещата. Реакцията на предната камера е в съответствие с иридоциклита, но поради потъмняване на роговицата може да е почти невъзможно да се визуализират клетки. Повишение на вътреочното налягане е характерно. Няколко дни след основното алкално увреждане, тромбозирали съдове могат да освободят малки кръвоизливи в исхемичната еписклера и в периферията на роговицата. Проникване на хидроксилни йони през увредената склера може да причини некротична ретинопатия.

След тежки алкални изгаряния корнеалният и конюнктивалният епител може да стане бързо непрозрачен и бял. При химично изгаряне на окото и придатъците му с неуточнена локализация с азотна или хромова киселина тези тъкани могат да станат жълти или кафяви. Некротичният епител се излющва в рамките на първите няколко дни, оставяйки ясна корнеална строма и хемотична, хиперемирана и хеморагична конюнктива. Често изложената строма има вид на сивкаво матово стъкло. Дори когато роговицата остава ясна през първите няколко дни, тя в крайна сметка има вероятност да помътнее или да перфорира. Най-тежките киселинни увреждания често са придружени от цялостна безчувственост на роговицата, перилимбална бледност и иридоциклит.

Повишено вътреочно налягане след тежка алкална травма е двуфазна реакция. Докато първоначалният отговор е резултат от свиване на колагена с получено свиване на външните слоеве на окото, вторичната реакция се дължи на освобождаване на простагландини и е по-продължителна. Увеличението на вътреочното налягане след изгаряне с киселина също е двуфазно във всяко отношение, подобно на това, което се появява след алкално увреждане.

Степента на увреждане и прогнозата за възстановяване след химично увреждане на окото зависи от множество фактори, включително вида на травматичното средство, количеството на това вещество, рН на агента и продължителността на контакта. Клиничната картина на перилимбалната област осигурява най-надеждната информация относно по-нататъшния ход на увреденото око.

При умерени и тежки изгаряния съдовете на конюнктивата и еписклерата често са тромбозирали, възпрепятствайки потока на кръв. Очи със значително перилимбално избледняване е по-вероятно да развият корнеална перфорация или разявяване, отколкото тези с много малко избледняване. Всяка забавяне на реепителизацията може да благоприятства стапяне на роговицата, тъй като увеличава времето на експозиция на протеолитични агенти. Увреждане на базалните епителни стволови клетки може да унищожи най-важния източник за възстановяване на роговицата и може да доведе до разявяване на роговицата или конюнктивализация на повърхността на роговицата с неустойчива васкуларизирана мембрана.

Увредени очи с тотално периферно перилимбално избледняване са с най-лошата прогноза, особено ако около конюнктивата същи се наблюдава некроза. В тези случаи на химично изгаряне на окото и придатъците му с неуточнена локализация вероятното цялостно унищожаване на лимбалните стволови клетки предотвратява нормалната повторна епителизация и води до почти сигурна загуба на окото чрез перфорация на роговицата.

Непосредственият или острият период на химично увреждане, характеризиращо се с щети или некроза на очна тъкан, остра възпалителна реакция и възможни колебания на вътреочното налягане, трае няколко дни до една седмица. Случаи на леко изгаряне могат да отшумят напълно, с реепителизация на пострадалия корнеален епител и избистряне на леко едематозната строма. Малките конюнктивални кръвоизливи и участъците на хемозис изчезват спонтанно.

При химичните увреждания с умерена тежест реепителизацията на роговицата става бавно. Роговицата остава оточна и неясна. Тези изгаряния прогресират до междинен или подостър период, който започва в края на първата седмица и продължава от седмици до месеци. Преобладаващата особеност през този период е активно възпалително унищожаване на окото, с преолитично разрушение, неоваскуларизация и потъмняване на корнеалната тъкан. Вторична глаукома в резултат на периферна предна синехия и увреждане на трабекуларната мрежа може да се превърне в ограничаващ фактор в запазване на зрението. Често прогресивна облитерация на форниксовата конюнктива започва в междинния период.

Очи с умерена или тежка степен изгаряне, които оцеляват след междинния период без перфорация на роговицата, започват късен или хроничен период. В продължение на месеци до години всяка персистираща възпалителна реакция става едва доловима. Допълнителни белези възникват със свиване на булбарните или околни тъкани, ограничение в движението на клепача и очната ябълка и често развитие на дефицитно на слуз сухо око. Роговицата може да остане непрозрачна с гъста неоваскуларизация и вторичната глаукома може да се влоши значително.

В идеалната ситуация терапията на очното химично увреждане води до пълно възстановяване със запазване на функционалността на окото. Но реалистичните очаквания често не отговарят на тези цели, освен в случаите на много леко засягане на окото.

Възстановяването на епителната цялост е от решаващо значение при химично изгаряне на окото и придатъците му с неуточнена локализация. Ако тази цел не се постигне в определен интервал, откритата строма остава лесна плячка за протеолитична атака.

Ако има нормално сълзотечение и нормално затваряне на клепача, защитата на очната повърхност е улеснена. Контрол на очното възпаление е от съществено значение, за да се намали притокът на полиморфонуклеарни неутрофили, съдържащи протеази и възпалителни ефектори. Запазване на роговичната яснота чрез супресия на предния увеит, ендотелна декомпенсация и неоваскуларизация може да бъде огромно предизвикателство, особено ако тя е обременена със затруднение на контролиране на вътреочното налягане.

Понякога невъзможната задача за предотвратяване на язви на роговица може да бъде по-голяма загриженост при най-тежките химични увреждания и може да изисква триада от терапевтични насоки: супресия на колагеназното формиране, инхибиране на колагеназната активност и усилване на новото колагеново образуване.

Терапевтичните подходи могат да включват: задължително промиване на засегнатото око, антибиотици поради риска от инфекция, кортикостероиди за намаляване на инхибирането, циклоплегици, очни хипотензивни средства, аскорбат и цитрат, хидрофилни и колагенови контактни лещи, трансплантация на лимбални стволови клетки, кератопластика.