Химично изгаряне на корнеята и конюнктивалния сак МКБ T26.6

Химическите увреждания на очите са едни от спешните офталмологични случаи. Докато почти всеки химикал може да предизвика дразнене, сериозни щети при химично изгаряне на корнеята и конюнктивалния сак обикновено възникват при очен контакт със силни основи и киселини. Уврежданията от алкални вещества са по-често срещани, а същевременно те са и по-тежки.

Тежестта на химичното изгаряне е свързана с типа, обема, концентрацията и степента на проникване на химичното вещество, както и с продължителността на експозицията. Механизмът на увреждане се различава леко между киселини и основи.

Киселините се дисоциират на водородни йони и аниони и роговицата. Водородните йони повреждат повърхността на окото чрез промяна на pH, докато анионът причинява протеинова денатурация, утаяване и коагулация. Протеиновата коагулация обикновено предотвратява по-дълбоко проникване на киселината и е отговорна за появата на матово стъкло на корнеалната строма след киселинно увреждане.

Флуороводородна киселина е изключение. Нейното действие наподобява алкално вещество, тъй като флуоридният йон има по-добро проникване през стромата, отколкото повечето киселини, което води до по-значително разрушение предния сегмент.

Основите се дисоциират на хидроксилен йон и катион върху очната повърхност. Хидроксилният йон осапунва мастните киселини на клетъчните мембрани, докато катионът взаимодейства със стромалния колаген и гликозаминогликани. Това взаимодействие улеснява по-дълбоко проникване в и през роговицата и в предния сегмент.

Последващо хидратиране на глюкозаминогликаните причинява стромална мътност. Хидратация на колагена причинява фибрилна деформация и скъсяване на фибрил, което води до промени в трабекуларната мрежа, които могат да доведат до повишаване на вътреочното налягане. Освен това, възпалителните медиатори, освободени по време на този процес, стимулират освобождаването на простагландини, които могат допълнително да увеличат вътреочното налягане.

Повече от 60 % от химичните очни увреждания възникват при инциденти на работното място, 30 % - у дома, а 10 % са в резултат на нападение. Три пъти по-вероятно е мъже да получат химично очно изгаряне в сравнение с жените. Химични травми на очите могат да се случат във всяка възраст, но въпреки това повече инциденти се случват при пациенти на възраст 16-45 години. Около 20% от химически наранявания водят до значително зрително и козметично увреждане, като само 15% от пациентите с тежки химично изгаряне на корнеята и конюнктивалния сак постигат функционална визуална рехабилитация.

Независимо от специфичния механизъм на увреждане, оплакванията на пациента често са свързани с тежестта на експозицията. Чести симптоми на химично изгаряне на корнеята и конюнктивалния сак включват:

• болка (често екстремна)
• усещане за чуждо тяло
• замъглено зрение
• прекомерно сълзене
• фотофобия
• червено око

Физикалният преглед се отлага, докато не се извърши обилна иригация (промиване) на засегнатото око и pH на очната повърхност се неутрализира. Локални анестетични капки могат да се използват за подпомагане на комфорта на пациента. След промиването се извършва задълбочен преглед на очите с особено внимание към яснотата и целостта на роговицата, степента на лимбална исхемия и вътреочното налягане.

Честите физически прояви на химично изгаряне на корнеята и конюнктивалния сак включват:

• Намалена зрителна острота - първоначално зрителната острота може да бъде понижена поради корнеалните епителни дефекти, мътността, повишеното сълзоотделяне или дискомфорта. При умерени и тежки химични изгаряния, видени скоро след увреждането, роговичната мътност може да е минимална с добро зрение, но тя може да се увеличи значително във времето, намалявайки сериозно зрението.
• Повишено вътреочно налягане - незабавно повишаване на вътреочното налягане може да бъде резултат от деформация и скъсяване на колагена, като по този начин свивайки предната камера. Продължително повишение на вътреочното налягане е пряко свързано със степента на възпалението на предния сегмент.
• Конюнктивално възпаление - различни степени на конюнктивална хиперемия и хемозис са възможни, а дори и леко химично увреждане може да предизвика значителна конюнктивална реакция.
• Частици във форниксовата конюнктива - по-често при увреждания от химично вещество в твърдо състояние. Ако не се отстранят, остатъчните частици могат да служат като резервоар за продължаващо химично освобождаване и увреждане. Тези частици трябва да бъдат отстранени, преди да започне лечението на повърхността на окото.
• Перилимбална исхемия - степента на лимбална исхемия е може би най-значимият прогностичен индикатор за бъдещо излекуване на роговицата, тъй като лимбалните стволови клетки са отговорни за реепителизацията на корнеалния епител. Като цяло, колкото по-голяма е степента на обезцветяване, толкова по-лоша е прогнозата. Въпреки това наличието на непокътнати перилимбални стволови клетки не гарантира нормално възстановяване на епитела.
• Корнеален епителен дефект - щетите на епитела на роговицата могат да варират от лек дифузен точковиден епителен кератит до цялостен епителен дефект.
• Стромално помътняване - помътняването може да варира от ясна роговица до цялостна непрозрачност без изглед в предната камера.
• Перфорация на роговицата - много рядко явление веднага след изгарянето, по-вероятно да се появи дни или седмици при тежко ранени очи, които имат лош капацитет на излекуване.
• Възпалителна реакция на предната камера - може да варира от лек отговор до силна фибрионидна реакция на предната камера. Като цяло, това се наблюдава по-често при алкалните увреждания поради по-голяма дълбочина на проникване.
• Увреждане / белези на околните структури - подобно на химическите увреждания на други участъци от кожата, това може да доведе до сериозни проблеми вследствие на експозицията, ако белези на клепача предотвратява правилното затваряне, което води до излагане на вече повредената очна повърхност.

Първоначалните потенциални усложнения включват:

• възпаление на конюнктивата
• абразии на роговицата
• помътняване и оток на роговицата
• остро повишаване на вътреочното налягане
• перфорации на роговицата

Вторичните потенциални усложнения включват:

• вторична глаукома
• вторична катаракта
• конюнктивални белези
• изтъняване и перфорация на роговицата
• цялостно разрушаване на очната повърхност с корнеални белези и васкуларизация
• разявяване на роговицата (стерилно или инфекциозно)
• цялостна атрофия на очната ябълка

По време на лечението pH на очната повърхност трябва да бъде периодично тествано. Промиване трябва да продължи до достигане на неутрално pH. Други лабораторни тестове обикновено не са необходими, освен ако други системни наранявания не са налице.

Лечение на химично изгаряне на корнеята и конюнктивалния сак изисква медицинска и хирургическа намеса, както за първоначалното лечение, така и в дългосрочен план, за максимална визуална рехабилитация. Независимо от вида на химикала, целите на лечението включват: отстраняване на травматичния агент, извършване на дейности за излекуване на очната повърхност, контролиране на възпалението, предотвратяване на инфекцията и регулиране на вътреочното налягане.

Незабавно обилно промиване остава най-важната терапия за лечение на химичните изгаряния. Ако е възможно, окото трябва да бъдат анестезирано преди иригацията. В идеалния случай окото трябва да се промие със стерилен балансиран буферен разтвор, като физиологичен разтвор или лактатен разтвор на Рингер. Въпреки това, незабавна иригация дори с обикновена чешмяна вода е за предпочитане вместо чакане за идеален флуид.

След промиване започват манипулации с цел излекуване на епитела. Химично наранените очи имат тенденция за слабо сълзотечение, поради което добавяне на изкуствени сълзи играе важна роля в лечението. Аскорбат играе основна роля в ремоделиране на колагена, водейки до подобряване на роговичното лечение. Поставяне на терапевтични контактни лещи, докато епителът се регенерира, може да бъде полезно при някои пациенти. Трансплантация на амниотична мембрана в очите в острия стадий на изгарянето подпомага по-бързото зарастване на епителния дефект при пациенти с умерена степен изгаряне.

Възпалителни медиатори, освободени от очната повърхност по време на увреждането, причиняват тъканна некроза и привличат допълнителни възпалителни реагенти. Този силен възпалителен отговор не само инхибира реепителизацията, но също така увеличава риска от язва и перфорация на роговицата. Контролирането на възпалението с локални стероиди може да помогне за прекъсване на възпалителния цикъл.

Ацетилцистеин може да инхибира колагеназа за редуциране на корнеалното разявяване, но неговата клинична употреба в момента е спорна. Цитратът подпомага зарастването на корнеалната лезия.
Когато епитела на роговицата отсъства, окото е податливо на инфекция. Профилактични локални антибиотици се използват по време на началните етапи на обработка.

Използването на супресанти се препоръчва за намаляване на вътреочното налягане при химични изгаряния, както при началната терапия, така и по време на късната фаза на възстановяване.
Хирургичната намеса може да включва: почистване на анестезирано око с влажен стерилен памучен тампон за отстраняване на частици; манипулации за подпомагане на заздравяването на повърхността на окото (трансплантация на лимбални стволови клетки и др.); предотвратяване на инфекция; визуална рехабилитация; контролиране на вътреочното налягане.

Тежки химични изгаряния могат да бъдат изключително болезнени. Възможно е да бъдат необходими перорални лекарства първоначално да се контролира болката.

Като цяло, прогнозата на химично изгаряне на корнеята и конюнктивалния сак е пряко свързана с тежестта на увреждането на окото и околните структури.