Термично изгаряне на клепача и периокуларната област МКБ T26.0

Очите и клепачите участват често в лицеви изгаряния. Повече от две трети от изгарянията, включващи лицето, причиняват и термично изгаряне на клепача и периокуларната област.

Термично увреждане на клепача и околните структури може да е резултат от: взривове, открит пламък, горещи течности, горещи газове. Честите очни увреждания, наблюдаващи се в резултат на лицеви изгаряния, включват изгаряне на клепача, контрактура, водеща до ектропион (обръщане на клепача навън) и лагофталм (невъзможност за затваряне на клепачите), конюнктивит, чужди тела.

Поради животозастрашаващия характер на тежки изгаряния по лицето и свързания масивен оток очните наранявания е възможно да не бъдат забелязани рано и лечението може да бъде забавено. Подходяща ранна интервенция може да има значителен ефект върху крайния резултат и възстановяването на изгарянето.

Тежестта на изгарянето на клепача и околните структури зависи от интензивността на термичния агент (количеството топлина, генерирано и предадено от термичния агент, концентрацията и размера на термичния агент), продължителността на експозицията и отговорът на тялото.

Термичните изгаряния, причинени от течност, има различна сериозност в зависимост от веществото. Температурата на негорими течности, като вода, обикновено е по-малко от 70°С при контакт и такива течности се разсейват бързо от първоначалната контактна площ, като по този начин причинявайки само повърхностни вреди. От друга страна, температурата на запалими течности, като бензин, при контакт обикновено е по-висока от 100°С и тези течности са склонни да бъдат по-вискозни, поради което могат да причинят по-дълбоко увреждане.

Повечето изгаряния не засягат очите, а включват само клепача и периокуларната област поради предпазни механизми: бърз рефлекс за затваряне на клепачите, резки движения на главата, елевация на очната ябълка със затваряне на клепачите (феномен на Бел).

Както при всяка друго телесно изгаряне, термично изгаряне на клепача и периокуларната област се класифицира като първа, втора или трета степен по тежест - повърхностно, в частична дебелина и в пълна дълбочина увреждане.

Първа степен изгаряне включва само увреждане на епидермиса. Еритема и оток са характерни. Кожата остава цяла, но може да има известна степен на свиване на кожата. Първа степен изгаряния са самоограничаващи се и се излекуват спонтанно.

Втора степен изгаряне включва засягане на епидермиса и част от дермата. Кожата често се свива и формира мехури. Мехурите могат да се пръснат, причинявайки изтичане на серозна течност и образуване на крусти. Отворени мехури със серозен ексудат предоставят значителни възможности за бактериални инфекции. Изгарянията втора степен са по-болезнени от първа степен, тъй като са експонирани и увредени сетивните нервни окончания. Втора степен изгаряне често се лекува спонтанно, но с малко контрактури и повърхностни белези.

Трета степен изгаряне е най-сериозната. Епидермисът е напълно унищожен и вредата обхваща цялата дерма и част или цялата подкожната тъкан. Белези и загуба на кожа характеризират трета степен изгаряне. Кожата често изглежда овъглена, бяло-кафява и восъчна. Овъглени, сухи струпеи осигуряват огнище за инфекция и изисква често обработка на раните. Области на трета степен изгаряния са безболезнени поради увреждане на сетивните нерви, но тъканта около изгореното може да бъде болезнена поради по-ниска степен на увреждане. Трета степен изгаряния на клепачите обикновено означава увреждане в пълна дебелина на кожата, тъй като клепачите са приблизително с дебелина 2 мм и имат много малко подкожна тъкан.

Клепачи с тежка втора или трета степен изгаряне обикновено се придружават от значително увреждане от изгаряне на околните тъкани, включително лицето, челото, скалпа, устата, шията и торса. Това участие предполага висок риск за живота при наличие на такива увреждания и поражение на най-честите източници за присаждане на кожа на клепачите за реконструкция.

Когато тъканта е изложена на нараняване от изгаряне, областта на нараняването често прилича на "биволско око" - сериозността на нараняването намалява от центъра към периферията. При трета степен термично изгаряне на клепача и периокуларната област централната област е зона на коагулация, където тъканта е унищожена и вече не е жива поради характерния бял жилав вид.

Зоната, точно в периферията до центъра, е зоната на стаза, където временно е намаляло кръвоснабдяването, но може да се възстанови, възпрепятствайки по-нататъшно увреждане. Зоната на стаза може да бъде разделена на повърхностна зона и дълбока зона. Повърхностната зона показва ранна стаза, тъй като изтърпява по-големи щети и става исхемична в рамките на 2 часа поради вазоконстрикция и тромбоцитна агрегация с тромбоза. Дълбоката зона показва забавена стаза с исхемия, започваща 4-24 часа след увреждането.

Третата и най-периферната област е зоната на хиперемия. Съдови структури остават непокътнати и зоната побелява при натиск. Няма клетъчна смърт, само оток и еритема. Изгаряния втора степен нямат зона на коагулация, но са с различна степен на стаза и хиперемия. Първа степен изгаряне само демонстрира зона на хиперемия.

Първа степен изгаряне или повърхностно изгаряне често са причинени от слънчево изгаряне или краткотрайна експозиция на искри. Това са сухи изгаряния с оток и без мехури. Еритема и болка са често срещани явления. Хистологично повърхностните изгаряния включват само епидермалния слой. Излекуване се случва 3-7 дни, придружено от повърхностен пилинг. Няма образуване на белези, въпреки че може да се развие обезцветяване.

Втора степен изгаряне често е причинено от експозиция на гореща течности се разделя на леко, умерено и тежко.

Леко изгаряне в частична дебелина на кожата възниква най-често от краткотрайно излагане на гореща течност. Появяват се мехури, които по-късно става влажни. Има интензивно зачервяване, значителна болка и чувствителност към температура. Хистологично епидермисът и папиларната дерма са засегнати. Излекуване настъпва 7-21 дни без присаждане на кожа и с малко или никакви белези. Пигментни промени са често срещани.

Умерено изгаряне на дермата често е причинено от по-продължителна експозиция на гореща течност (попарване) или увреждане от пламъци. Мехурите са големи и с дебели стени, като увеличават размера си. Кожата изглежда изпъстрено бяла или розова до черешово червено. Хистологично епидермисът, папиларната дерма и ретикуларната дерма са засегнати. Възможно е засягане и на подкожна тъкан. Излекуване се случва 21-35 дни при неусложнени случаи. Ако инфекция или повторно увреждане се случи, нараняването може да се превърне в увреждане на кожата в цялата й дълбочина.

Тежко изгаряне на дермата има тенденция към формиране на хипертрофични белези и да се превърне в увреждане на кожата в цялата й дебелина.

Трета степен изгаряне обикновено е причинено от увреждане от пламъци и попарване с врели течности. Кожата изглежда суха, жилава, без еластичност и може да има струпеи и значителна аваскуларизация. Има малка или никаква болка, космите в засегнатата зона падат лесно. Хистологично увреждането включва и подкожната тъкан и може да включва подлежащите структури. При малка засегната площ излекуването може да продължава няколко седмици. При по-големи лезии е необходимо присаждане, иначе излекуването отнема много месеци.

Реепителизация на термично изгаряне на клепача и периокуларната област възниква от епитела, локализиран в ръбовете на раната и кожните придатъци, като космените фоликули, мастните жлези, потните жлези и техните канали. Свиване на лезиите се случва при втора и трета степен изгаряне. Свиването на раната често нарушава функционирането на клепачите.

Клепачите обслужват по няколко функции. Те се затварят, за да защитят очите от пренасяне от вятъра замърсявания и частици, както и от изсушаващото въздействие на околната среда. Те се отварят, за да осигурят визуална способност.

Клепачите съдържат жлези, които секретират водни (добавъчни жлези на Krause и Wolfring) и липидни (слъзни жлези) порции сълзи. Те също така мигат за разпространение на слъзните секрети равномерно върху очите, което е от решаващо значение за яснотата на образа. Клепачите действат като слъзна помпа за отстраняване на сълзите от повърхността на окото.

Случаи на термично изгаряне на клепача и периокуларната област могат да компрометират една или повече функции и да причинят зрителна слабост.

Клепачите, които не могат да се затварят, поставят в риск окото за проникване на чуждо тяло в роговицата, абразии и язви, които причиняват значителна болка, увреждане и потенциална загуба на окото. Клепачите, които не могат да се отварят поради изгаряния, могат да направят окото сляпо и неефективно. Увредена система за слъзен дренаж може да причини епифора (влажно, сълзящо око поради анормално оттичане на сълзи), което нарушава яснотата на образа.

Повърхностните изгаряния могат да доведат до временни ектропиони, докато при по-дълбоките това е сериозно усложнение. Счита се, че повечето ектропиони са резултат на неправилно проведено лечение, отколкото на образуване на цикатризация на тъканите. При дълбоки изгаряния може да се стигне до унищожаване на ръба и дори на целия клепач.

Следователно лечението на изгаряне на клепача е от жизненоважно значение. Значителни изгаряния на клепача, които имат тенденция да развият някое или всички усложнения, изискват правилна оценка и лечение за защита на очите и ограничаване на вредите на пострадалите структури.

Лечението на термично изгаряне на клепача и периокуларната област включва: почистване, отстраняване на некротичните тъкани, поддържане на окото влажно. Изборът на оперативния метод и последователността на операциите е важен, но не определящ. За предпочитане е разцепен трансплантант за горните и пълнослоен за долните клепачи, но въпреки това много лекарите прилагат и пълнослоен трансплантант на горните клепачи с добър резултат. За предпочитане е първо да се оперират долните клепачи, после горните. Може едновременно покриване на горните и долните клепачи.

Поставената присадка трябва да бъде достатъчно голяма, защото иначе много бързо се развива ектропион. На долния клепач инцизионната линия трябва да минава на 1 мм под мигления ръб и да излиза медиално (вътрешно) и латерално (външно) извън ъгъла на окото. На горния клепач линията трябва да минава на няколко милиметра над мигления ръб и да бъде леко извита и да надминава очния ъгъл. Раната трябва да бъде добре обработена, контрактурата прекъсната и в орбиталния мускул, но трябва да се внимава да не пробие конюнктивата. Долният клепач трябва да бъде малко хиперкоригиран, за да намали възможността от нов ектропион. Предпочитани са присадки с дебелина 0,4 мм за горен клепач. Важно е не колко е дебела автоприсадката, а да съдържа достатъчно количество дерма.

Фиксацията се извършва с множество конци и превръзка тип възглавничка поотделно за двата клепача. Превръзката се отстранява след няколко дни и първото впечатление е обикновено за масивна хиперкорекция. До 48-мия час клепача се връща до нормалната си позиция. Подобно е и поведението при горния клепач.

В раната трябва да бъдат освободени образуващите се контрактилни ръбове. Трябва да се внимава да не се нарани апоневрозата на мускула повдигач. От значение е ръбът на клепача да е здрав, за да може да се получи добро прирастване и избягване образуването на ръбци.

При унищожаване на част от клепачите се отпрепарира конюнктивата от останалата от тях част, издърпва се и се зашива над склерата с конюнктивата от също отпрепариран долен клепач. Върху нея се поставя дебела кожна автоприсадка - 0,6 мм. Превръзката е тип възглавница. След 5-7 дни се прави първа превръзка и конците се отстраняват на 7-10 ден. Възстановяването отнема няколко месеца, като почти винаги резултатът е добър.