Дифузна травма на главния мозък МКБ S06.2

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Травматично мозъчно увреждане е недегенеративно, невродено увреждане на мозъка от външна механична сила, което вероятно води до постоянно или временно увреждане на когнитивните, физическите и психосоциалните функции, със свързаното или променено състояние на съзнанието.

Закрита черепномозъчна травма, която протича с общо мозъчна симптоматика и структурно увреждане на мозъка се нарича дифузна травма на главния мозък.

Дифузната травма на главния мозък може да се прояви като:

• Контузия на главен мозък
• Разкъсване на главен мозък
• Травматична компресия на главен мозък

Мозъчна контузия като форма на черепно-мозъчна травма, е натъртване на мозъчната тъкан свързано с множество микрохеморагии, малки кръвоизливи в мозъчната тъкан. Контузия се среща в 20-30% от тежки наранявания на главата. Церебралното разкъсване е вид черепномозъчна травма, която се проявява, когато тъканта на мозъка е механично нарязана или разкъсана.

Разликата между разкъсване и контузия се състои в това че при разкъсване на главен мозък мозъчните обвивки pia mater (меката мозъчна обвивка) и арахноидеята са разкъсани, докато при контузия на главен мозък не се нарушава тяхната целостта.

Дифузните наранявания могат да бъдат трудно откриваеми и голяма част от тези увреждания са микроскопични. Дифузни травми се получават по механизъма на сили на линейно ускорение/забавяне. Ротационно ускорение са честа причина за дифузни наранявания. Тези сили са често срещани в дифузните наранявания на мозъка като например при мозъчно сътресение и дифузно аксонално нараняване. Някои автори не одобряват терминът "дифузен",тъй като нараняването много често всъщност е мултифокално, с множество фокални наранявания.

Честота и причини

Честотата на дифузна мозъчна травма не е известна. Изчислено е обаче, че приблизително 10% от всички пациенти, приети в болница с травма на главата, имат някаква степен на дифузна травма на главния мозък. 25% от тези пациенти са с по-тежко протичащо заболяване и може да се стигне до фатален край.

Най-честата причина за дифузно мозъчна травма включва инциденти с високоскоростни моторни превозни средства. Най-честият механизъм включва ускоряващо и забавящо движение, което води до срязващи сили към бялото вещество на главния мозък. Това води до микроскопични и груби увреждания на аксоните в мозъка между сивото и бялото мозъчно вещество.

Дифузното аксонално увреждане обикновено засяга участъците на бялото вещество, включени в мазолестото тяло (corpus callosum) и мозъчния ствол. Интересното е, че няма връзка между дифузно аксонално увреждане и подлежащи фрактури на черепа.

Патофизиология

Дифузното аксонално увреждане се представя без доловими промени или с множество хеморагични и нехеморагични зони с размер 5-15 мм, в които се установява разкъсване ретрахиране и дегенерация на аксоните. Засяга се бялото мозъчно вещество (най-често на границата с кората) при което настъпва увреждане на неврофибрилите в момента на травмата, това са първични мозъчни увреждания.

Дифузните наранявания, включват следното:

Първични мозъчни увреждания

Дифузна аксонална травма е широко разпространено увреждане на бялото мозъчно вещество, която най-често е като резултат от сили на линейно ускорение.

Вторични мозъчни увреждания

Исхемична мозъчна травма като резултат от недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка, е една от водещите причини за вторично увреждане на мозъка след травма на главата.

Съдовите наранявания обикновено водят до смърт скоро след контузия. Въпреки че е дифузен тип нараняване на самия мозък, дифузно съдово нараняване обикновено е по-вероятно да бъде причинена от фокални наранявания.

Оток, често се наблюдава след черепно-мозъчна травма, може да доведе до опасно повишаване на вътречерепното налягане. Макар и отока, сам по себе си да е дифузен вид нараняване, той може да бъде като резултат както от дифузна така и от фокална травма.

Симптоми

Клиничната картина на дифузна травма на главния мозък включва следните симптомо-комплекси.

Общо-мозъчна симптоматика

• Количествени промени в съзнанието

1. Obnubilatio (замъгляване). Това е най-леката степен, при която словесния контакт с болния е запазен. Пострадалия е разсеян, трудно се съсредоточава, не си спомня подробности от злополуката.
2. Somnolentio (сомнолентност, сънливост). Болният е сънлив, в състояние на повърхностен или по-дълбок сън. Под въздействие на външни въздействия се събужда лесно, словесния контакт е налице, но отговорите са кратки.
3. Sopor (сопор). Най-тежката степен на помрачено съзнание. Болният е в дълбок сън и реагира само на силни външни (предимно болкови) дразнители. Двигателните реакции са нецеленасочени. Словесният контакт е невъзможен. Рефлексите са запазени, гълтателния и кашличния са леко потиснати, не се контролират тазовите резервоари.
4. Coma (кома). Безсъзнателно състояние, липсва второсигнална връзка с болния. Различават се три степени на коматозно състояние - повърхностна кома, дълбока кома, и "надмината кома".

При повърхностна кома словесният контакт с болния е напълно невъзможен. Не се наблюдават волеви и автоматични движения. При силни болкови дразнения се предизвикват защитни некоординирани движения.

При дълбоката кома липсва отговор при силни болкови дразнения, но понякога може да се наблюдава рефлекторно защитно движение, зенична реакция на светлина липсва.

При най-тежките черепномозъчни травми могат да се наблюдават две особени по своята клинична характеристика форми на кома:

• Будна кома - болният лежи с отворени очи- "буден", но словесният контакт е невъзможен, липсва спонтанна и предизвикана двигателна активност.
• Надмината кома - характеризира се с безсъзнателно състояние, пълно изчезване на безусловнорефлекторната дейност. Дихателната дейност се поддържа с респираторен апарат, а сърдечната дейност медикаментозно. Синоним на "напредналата кома" е мозъчната смърт.

За оценка на количествените промени на съзнанието се използва Глазгоу кома скалата.

• Качествени промени на съзнанието

1. Делир - най-важния белег на делир са халюцинациите (предимно зрителни)
2. Аменция - за този синдром е характерна разкъсана мисловна дейност

Разтройство на паметта - в раната фаза на травмата се проявява под формата на:

1. ретроградна амнезия - липса на спомен за събития, предхождащи травмата
2. антероградна амнезия - липса на спомен за събития, станали след травмата
3. конградна амнезия - липса на спомен за времето преди и след травмата

Нарушения на безусловнорефлекторните и вегетативните функции. Почти задължителни симптоми при черепномозъчна травма са:

• Главоболие
• Гадене
• Повръщане
• Световъртеж
• Неустойчивост на равновесието
• Прилошаване при изправяне (ортостатичен колапс)

Диагноза

Компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс позволяват диагностицирането на контузията размер, разположение, и динамично развитие.

Класификация и диагностични критерии на дифузни аксонални наранявания в зависимост от тежестта на травмата въз основа на КТ изследване:

• Дифузна травма І степен - при КТ изследване без видима интракраниална патология.
• Дифузна травма ІІ степен - цистерните се представят с изместване от средната линия с 0-5 мм.
• Дифузна травма ІІІ степен - цистерните са притиснати или липсват, изместване на средната линия с 0-5мм.
• Дифузна травма ІV - срединно изместване >5мм.

При електроенцефалография направена в ранната фаза на мозъчната контузия, се установяват различни по степен нарушения на мозъчната биоелектрична активност с дифузен характер.

Лечение

Лечението на пациенти с дифузна травма на главния мозък е насочено към предотвратяване на вторични наранявания и улесняване на рехабилитацията. Изглежда, че вторичните наранявания водят до повишена смъртност. Те могат да включват хипоксия със съпътстваща хипотония, оток и интракраниална хипертония. Поради това се препоръчва незабавна грижа за избягване на хипотония, хипоксия, мозъчен оток и повишено вътречерепно налягане.

Приоритетът на първоначалното лечение при травматични мозъчно увреждане е насочен към реанимация. В по-малки болници без тесни специалисти като неврохирурзи и реаниматори, спешни медици могат да извършат първоначална реанимация и неврологични лечение, за да стабилизират и транспортират пациента до определен невротравматологичен център експедитивно.

Основни принципи на лечение:

Общи мероприятия

• Осигуряване на пълноценно дишане и свободна проходимост на дихателните пътища
• Стабилизиране на хемодинамиката
• В зависимост от кръвното налягане болния се поставя в хоризонтално положение или с повдигната глава и гръден кош до 30 градуса
• Контрол и корекция на повишеното вътрчерпно налягане
• Колнтрол и корекция на нормотермия, централно венозно налягане, хематокрит, електролити и др., алкално-киселино равновесие

Специално медикаментозно лечение

• Осмодиуретици
• Диуретици
• Течности и хранене
• Кортикостероиди

Усложнения и прогноза

Проучвания показват, че след като мозъчните клетки са унищожени или повредени, в по-голямата си част, не се регенерират. Въпреки това, възстановяване след мозъчна травма може да се осъществи, особени при по-млади хора, тъй като в някои случаи други области на мозъка компенсират увредената тъкан. Точната степен на възстановяване не може да се предвиди по време на нараняването и може да бъде неизвестна в продължение на месеци или дори години. Възстановяването от тежка мозъчна травма често включва продължителен или доживотен процес на лечение и рехабилитация.

Рехабилитацията на пациента с мозъчна травма започва в острата фаза на лечение. Когато състоянието на пациента се подобри, често се започва по-обширна рехабилитационна програма.

Целта на рехабилитацията след мозъчно увреждане е да помогне на пациента да се върне към възможно най-високото ниво на функционалност и независимост, като същевременно се подобри цялостно качество на живот - физически, емоционално и социално.

Изображения: freepik.com