Откъсване (изтръгване) на очната ябълка МКБ S05.7

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Клинична и патологична находка, при която има травматично изваждане на очната ябълка, по време на която на различни места и в различна степен са нарушени зрителният нерв и обвивките на окото се нарича откъсване (изтръгване) на очната ябълка.

Има два вида на травматично откъсване на очната ябълка

• Изкормването - отстраняване на вътрешното съдържание на очите ирис и роговицата, но склерата остава все още прикрепена зад екстраокуларни мускулите.
• Енуклеация - отстраняване на очната ябълка, но съседни структури на орбитата и клепачите остават непокътнати.

Енуклеацията е хирургическа процедура, която включва отстраняване на цялата очна ябълка и вътреочното съдържимо, със запазване на всички други периорбитални структури. Енуклеацията е в контраст с изкормването, при което очното съдържание се отстранява от непокътната склера, и екзентрацията, при което се отстранява цялото орбитално съдържимо, включително глобусът и меките тъкани.

Травми, при които най-често е възможно да настъпи откъсване (изтръгване) на очна ябълка са:

• Разкъсни рани на окото - пълно или цялостно разкъсване на дебелината на очната ябълка причинено от тъп предмет или тъпа травма.
• Проникващи травми на окото - увреждания на окото, които причиняват входна рана или/и вътреочно чуждо тяло.
• Пенентриращи наранявания на окото - Увреждания на окото, при които има входна и изходна рана т.е увреждащия агент влиза от едно място и излиза от друго.
• Тъпа травма

Честота и причини

Хирургичното отстраняване на окото е съобщено за първи път през 1500 г. като процедура, известна като екстирпация. За разлика от енуклеацията, конюнктивата и екстраокуларните мускули също са били отстранявани. До средата на 1800 г. в литературата е описана енуклеация без поставяне на имплант. Първите литературни данни за поставяне на имплант са от 1886 г., с променлив успех при задържане на импланта.

Травматичната луксация на очна ябълка е рядко състояние, като до 2021 г. са докладвани само 109 случая. Случаите са по-чести при мъже, като средната възраст е около 30 години. Описаните случаи често протичат и със засягане на максиларните или етмоидалните синуси при пациентите.

Най-честите етиологични фактори, които водят до откъсване (изтръгване) на очната ябълка:

• Огнестрелни рани
• Пътнотранспортни произшествия
• Спортни травми
• Падания от моторни превозни средства
• Спорове и проява на агресия
• Тъпи травми
• Самонараняване при психични отклонения

При деца, травма на окото най-често се причинява от остри играчки, пушки със сачми, пистолети за боядисване, скали, стрелички, моливи, спортни наранявания или химически изгаряния.

Патофизиология

Описани са няколко клинични, макроскопски и микроскопски патологични находки при травматично откъсваната очна ябълка от орбитата и.
При травматична луксация на очната ябълка окото изпъква от орбитата, клепачите, не могат да се затворят, но мускулите на очите и зрителният нерв, обикновено остават непокътнати. Това нараняване е много сериозно, но често сръчно медицинско лечение, може да възстанови нормално зрението.

При травматично откъсване (изтръгване) на очната ябълка, мускулите и зрителният нерв са частично или напълно прекъснати, обикновено око е напълно извън орбитата - класически очната ябълка сякаш виси на конец.

Някои хора са по-предразположени към травматична енуклеация, най-вече тези, които имат плитки орбити на очите и хлабави сухожилия.
Травматична енуклеация на очната ябълка води до увреждане на зрителният нерв и обвивките, които увреждания, могат да бъдат на различни места и могат да включва зрителният нерв и обвивките му, заедно или поотделно.

Откъсване на зрителният нерв обикновено се получава, когато даден обект навлиза между очната ябълка и стената на орбита и измества окото. Откъсването, може да бъде пълно и частично. Други механизми, които предполагат откъсване на зрителният нерв са внезапно и екстремно завъртане на очната ябълка, внезапно повишаване на вътреочното налягане, което води до увреждане на нерва, и внезапно изместване на очната ябълка напред.

Травматично откъсване на зрителният нерв обикновено води до сериозна загуба на зрението и е най-често при деца.

Симптоми

Представянето на клинични симптоми може да варира от напълно асимптоматичен пациент до такъв с много силна болка и загуба на зрението. Острото представяне включва неспокоен пациент с обилно кървене, периорбитална екхимоза, видима проптоза с неподвижно очно кълбо с вторичен блефароспазъм.

Освен загубата на зрението, персистиращата луксация на очната ябълка също може да доведе до други усложнения като абразия на роговицата, експозиционна кератопатия, вторичен блефароспазъм, а по-късни етапи очна исхемия или перфорация на роговицата. Съобщава се също за животозастрашаващи усложнения като менингит, вътречерепен кръвоизлив и изтичане на цереброспинална течност.

Симптоми на откъсване (изтръгване) на очната ябълка включват:

• Внезапна загуба на зрението на травмираното око
• Загуба на светлинна преципитация
• Разкъсване на клепача
• Периорбитален оток
• Папилата не реагира на светлина
• Вътреочното налягане може да бъде нормално или повишено
• Субконюнктивален кръвоизлив
• Склерата обикновено е непокътната
• Роговицата и лещата са ясни и предната камера, съдържаща няколко пигментни клетки
• Задният очен сегмент показа наличието на кръвоизлив в стъкловидното тяло
• Зрителният нерв е скрит от кръвоизлив

Диагноза

Диагностични изследвания, които се използват за доказване на откъсване и изтръгване на очна ябълка са ехография, компютърна томография(КТ), доплер, и ядрено-магнитен резонанс(MRI).

Откъсване на зрителният нерв често може да се пропусне от наличието на съпътстващ кръвоизлив в стъкловидното тяло, който затруднява визуализацията на увредения нерв. Различни електродиагностични и скъпи изследвания могат се оказват не полезни в подкрепа на диагнозата на това увреждане. Травматично откъсване на зрителният нерв се диагностицира с ултрасонография още преди появата на клинични симптоми.

Лечение

Въпреки ранно започналото лечение, повечето случаи на откъсване (изтръгване) на очната ябълка са с лоша зрителна прогноза. При наличие само на луксация на очната ябълка са описани два метода за повторно позициониране. И двете изискват някаква някаква форма на сътрудничество от страна на пациента.

В случаите, когато има свързано увреждане на зрителния нерв или екстраокуларен мускул, възстановяването на глобуса трябва да се извърши възможно най-рано, за да се възстанови пълното структурно и функционално възстановяване на глобуса. Високите дози интравенозен кортикостероид и невропротективно средство се използват за намаляване на посттравматичното възпаление и оток.

Оперативно лечение на травматична енуклеация трябва да се предприеме, след като се стабилизира състоянието на пациента и се изключи интракраниална патология. Оперативното лечение има за цел да оцени жизнеспособността на очната ябълка и да се позволи цялостно почистване на орбитата, отстраняване на нежизнеспособни тъкани и всички чужди тела. Задължително се взема материал за микробиологично изследване преди антибиотичната профилактика.

Като първоначално лечение може да се направи орбитален имплант.

Усложнения и прогноза

Усложнения, произтичащи от откъсване (изтръгване) на очната ябълка по време на възстановяването и проследяването може да бъдат животозастрашаващи. Местните усложнения включват орбитален целулит и орбитален абсцес, бактериален менингит, който е бил особено чест в преантибиотичната ера.

Изображения: freepik.com