Травма на нервус тригеминус МКБ S04.3

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Тригеминалният нерв е петият черепномозъчен нерв, отговорен за изпращането на усещания за болка, допир и температура от лицето към главния мозък. Той е голям нерв, разделен на три основни клона, които имат сензорна сетивност. Един от клоновете, наречен още мандибуларен нерв, включва двигателна функция, която участва в дъвченето и преглъщането. По вид инервация, тригеминалният нерв е смесен, което означава, че е както сетивен, така и двигателен нерв.

Травма на нервус тригеминус води до състояние, известно като тригеминална невралгия. Характеризира се със силни болезнени усещания, подобни на електрически удар от едната страна на лицето. Болката, която изпитват пациентите е изключително силна и може да бъде стимулирана от безобидни движения, като например миене на зъбите. Първоначално невралгията започва с леки, краткотрайни епизоди на болезненост. След това състоянието може да прогресира и да причини по-дълги, по-чести пристъпи на пареща болка.

Поради разнообразието от налични възможности за лечение води до по-бързо повлияване на силния болкови синдром при пациентите. При травматичното засягане на нерва, лечението обикновено е комплексно и може да включва и хирургична интервенция.

Честота и причини

Травма на нервус тригеминус не е толкова често срещано състояние, тъй като при тежка травма, често се наблюдава засягането на няколко нерва. Скорошни епидемиологични проучвания показват, че средната честота на това заболяване е приблизително 4-5 случая на 100 000 души население в САЩ. Нетравматичното засягане на нерва е сравнително по-често срещано. Мъжете обикновено са по-често засегнати от жените.

Основните причини за травма на нервус тригеминус включват:

• Кранио-челюстна травма (автомобилна катастрофа)
• Фрактури на черепната основа
• Фрактури на горна и долна челюст
• Хирургични интервенции на челюстните кости
• Синусова травма (при манипулации за лечение на хронични синузити, операции на максиларен синус)
• Зъболекарска травма, сложна екстракции
• Погрешни дентални протези
• Неправилно извършен анестезия
• Наличие на чужди тела, травматични нервни стволове или нервни окончания (материали за запълване, импланти)

Патофизиология

В зависимост от етиологията на тригеминалната невралгия, тя може да бъде централна, периферна или и двете. Тригеминалният нерв може да причини болка, тъй като основната му функция е сензорна. Структурната лезия, дори и минимална е критична за патогенезата на състоянието.

Невропатичната болка е основният признак на увреждане на малки немиелинизирани и тънкомиелинизирани първични аферентни влакна, които участват в ноцицепцията (усещането на болка).

Симптоми

При травма на нервус тригеминус невралгията се проявява като пристъпи на пронизваща едностранна лицева болка, най-често от дясната страна на лицето. Броят на атаките може да варира от по-малко от 1 на ден до 12 или повече на час и до стотици на ден. Причините за болкова атака включват:

• Дъвчене, говорене или усмивка
• Пиене на студени или горещи течности
• Миене на зъби, бръснене на лицето, издухване на носа

Локализацията на болката е както следва:

• Болката обикновено е локализирана по линията, разделяща долночелюстния и максиларния нерв
• В 60% от случаи болката е от ъгъла на устата до ъгъла на долната челюст
• При 30% болката се разпространява от горната устна към окото и веждата
• В по-малко от 5% от случаите болката засяга офталмологичния клон на лицевия нерв

Болката има следните качества:

• Започва с усещане за електрически удар в засегнатата област
• Кресчендо за по-малко от 20 секунди до мъчителен дискомфорт, усетен дълбоко в лицето, често изкривяващ изражението на пациента
• Болката напълно отшумява между пристъпите, дори когато са силни и чести
• Атаките могат да провокират пациентите да правят гримаси, да се свиват сякаш се опитват да избягат от болката, като по този начин предизвикват очевидно движение или тик (tic douloureux)

Диагноза

Диагностицирането на травма на нервус тригеминус и тригеминална невралгия включва обстоен физикален преглед и подробно снета анамнеза, за да бъдат изключени други причини за болковия синдром. Важни за диагнозата са честотата и интензивността на болката, какво я провокира, вида на травмата и дали са засегнати други структури.

Няма специфични лабораторни, електрофизиологични или друг вид изследвания, които със сигурно да докажат наличието на тригеминална невралгия. При наличието на травматично увреждане в областта на главата, се използват различни образни изследвания като ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или компютърна томография (КТ), чрез които може да се визуализира, ако има травматично увреждане на нерва по неговия ход.

Съществуват специфични критерии, чрез които може да бъде диагностицирана тригеминална невралгия при засягането на нерва и те включват:

• Пароксизмални пристъпи на болка с продължителност от няколко секунди до 2 минути, засягащи един или повече клона на нерва
• Болката има поне един от следните характеристики - интензивна, остра, повърхностна, пробождаща
• Няма клинично изявен неврологичен дефицит
• Не се дължи на друго заболяване

Лечение

Болката, която изпитват пациентите при засягане на нервус тригеминус е една от най-силните за човешкото тяло. Именно затова лечението е агресивно и в повечето случаи е комплексно. В зависимост от вида на травмата и нивото на увреждане на нерва, то може да бъде както консервативно, така и хирургично.

Консервативно лечение

При по-лека травма при пациенти с тригеминална невралгия се прилагат различни медикаменти за овладяване на болковия синдром. Лекарствената терапия използва някои от същите медикаменти, предписвани за контролиране на гърчове, като включват карбамазепин, габапентин и подобни агенти. При прилагането на такива лекарства може да са необходими редовни кръвни изследвания, за да се следят нивата на електролитите и чернодробната функция.

Повечето пациенти започват терапия с ниски дози, като постепенно увеличават дозата под клинично наблюдение, докато постигнат най-добър ефект за облекчаване на болката с най-малко странични ефекти.

Блокове на тригеминалния нерв

Нервните блокове представляват поставянето на инжекция (със стероидно или друго лекарствено средство), апликирани в различни части на нерва, за да се редуцира болката. Те могат да осигурят временно облекчаване на болката при хора с тригеинална невралгия. Обикновено са необходими множество инжекции за постигане на желания ефект и може да имат различна продължителност.

Оперативно лечение

При неповлияване на болката и данни за увреждане на нервус тригеминус при травма, има няколко хирургични процедури, които имат доказана ефективност. Операциите се извършват от неврохирурзи и са доста деликатни. Една от процедурите е ризотомия, която представлява манипулация, при която се въвежда голяма игла през букалната област на засегнатата страна и се използва електрически ток или химично вещество за умъртвяване на нервни влакна. Друга извършвана процедура е микроваскуларна декомпресия. Тя се счита за най-дълготрайното лечение на тригеминална невралгия, причинена от компресия на кръвоносен съд след травма.

Усложнения и прогноза

Основното усложнение при травма на нервус тригеминус са нежеланите ефекти и токсичността, наблюдавани при продължителна употреба на антиконвулсанти. Друго усложнение, което се наблюдава при такива пациенти е намаляващата ефикасност в продължение на няколко години на тези лекарства при контролиране на болката.

Някои пациенти губят сетивност на част от лицето и устата. Понякога може да страдат от слабост на челюстта. Най-лошото усложнение е anesthesia dolorosa, нелечима лицева дизестезия, която може да бъде по-инвалидизираща от първоначалната тригеминална невралгия. Тази дизестезия може да бъде причинена от процедури и понякога от самото оперативно лечение.

След травматичното увреждане на нерва, пълното му възстановяване може да отнеме месеци или дори години. След това атаките могат да станат по-чести, по-лесно предизвикани и може да изискват по-дългосрочно лечение. Липсата на терапевтичен отговор след оперативно лечение, съвместно с прилагането на антиконвулсанти, е лош предиктор.

Изображения: freepik.com