Множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости МКБ S02.7

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения и прогноза

Въведение

Лицева травма, наричана още лицево-челюстна травма, е всяка физическа травма на лицето. Травмата на лицето може да включва наранявания на меките тъкани като изгаряния, разкъсвания и натъртвания или фрактури на лицевите кости като фрактури на носа и фрактури на челюстта, както и травми като наранявания на очите. Симптомите са специфични за вида нараняване. Например фрактурите могат да включват болка, подуване, загуба на функция или промени във формата на лицевите структури.

Нараняванията на лицето имат потенциал да причинят обезобразяване и загуба на функция като слепота, затруднено движение на горна и долна челюст и други. Въпреки че рядко е животозастрашаващо, травмата на лицето може да бъде и смъртоносна, защото може да причини тежко кървене или смущения в горните дихателни пътища, водещи до обструкция. Следователно основната грижа при лечението е да се гарантира, че дихателните пътища са проходими. В зависимост от вида на нараняването на лицето, лечението може да включва хирургична обработка на отворена рана, антибиотично лечение, обезболяващи средства и при по-тежките случаи реконтруктивни операции. При съмнение за фрактури основните методи на изследване са образните като скенер и рентгенография.

Множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости включва едновременно счупване на костите на черепа, счупване на горна и долна челюст, счупване на костите на носа, счупване на орбита и скулите.

Фрактурите, които могат да настъпят са:

• Открита фрактура на черепа част, при която има разкъсване на скалпа
• Затворен фрактура на черепа при нея скалпът е непокътнат

Лицеви фрактури, които могат да се появят в някоя от костите на лицето:

• Максиларни фрактури
• Le Fort фрактури това са фрактура на горната челюстта и други лицеви структура, като носа и устната кухина и орбити (класифицирани в три групи, в зависимост от специфичните участващи кости)
• Мандибуларни фрактури
• Фрактури на скулата

Честота

Около 50-70% от хората, които оцеляват при пътнотранспортни произшествия, имат травма на лицето. В повечето развити страни насилието от други хора е изместило инцидентни с автомобили като основна причина за лицево-челюстна травма. Въпреки това в много развиващи се страни пътните инциденти остават водеща причина. Повишеното използване на предпазни колани и въздушни възглавници се смята, че води до намаляване на случаите на лицево-челюстни травми, но фрактурите на долната челюст не се намаляват от тези предпазни мерки. При инциденти с превозни средства шофьорите и пътниците на предната седалка са изложени на най-висок риск от наранявания на лицето.

Фрактурите на лицето се разпределят в сравнително нормална крива според възрастта, като пиковата честота настъпва между 20 и 40 години, а децата под 12 години са само 5-10% от всички фрактури на лицето. Повечето лицеви травми при деца включват разкъсвания и наранявания на меките тъкани. Има няколко причини за по-ниската честота на фрактури на лицето при деца и една от тях е, че лицето е сравнително по-малка част в сравнение с останалата част от главата.

Причини

Механизми на нараняване като падания, нападения, спортни наранявания и катастрофи с превозни средства са често срещани причини за лицеви травми при деца, както и при възрастни. Ударите с юмруци или предмети са честа причина за нараняване на лицето. Травмата на лицето може също да бъде резултат от наранявания по време на война, като взривове и др. Автомобилната травма е една от водещите причини за наранявания на лицето.

Обобщено причините за множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости включват:

• Автомобилна катастрофа
• Спортни наранявания
• Домашното насилие и малтретиране на дете
• Тъпа травма
• Падане
• Злополуки у дома и на работното място

Патофизиология

Една от най-широко използваните класификации при множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости с типична фрактурна линия в напречна посока е тази на Le Fort.

• Le Fort I - това е напречна фрактура на долната челюст, която разделя алвеоларния израстък на горната челюст. Фрактурната линия на Le Fort I минава чрез медиалната и страничните стени на максиларния синус, и на носната преграда.
• Le Fort II - това е пирамидална фрактура, която разделя централната част на лицето. При Le Fort II фрактурната линия минава през слъзните кости, медиална орбитална стена, инфра-орбиталния ръб и страничните стени на максиларния синус.
• Le Fort III - тези видове фрактури се характеризира с разделяне на целия скелет на лицето. Фрактурата се простира надолу до задните стени на максиларния синус. Фрактурните линии се простират от медиалните стени на орбитата и назоетмоидалния регион, до етмоидалния отзад.

На практика, тази класификация е по-опростена, и в действителност, фрактури са склонни да бъдат по-сложни. Възможно е да има комбинация от изяви, като Le Fort II от една страна, и Le Fort III от друга. Също така, тъй като тези наранявания са свързани с тежка травма, и обикновени примери за класически фрактури Le Fort са рядкост.

Симптоми

Симптомите при множествени счупвания на костите на черепа и лицевите кости зависят от това коя област на лицето е травмирана и засегната от удара. Общите симптоми включват:

• Посиняване на засегнатата област
• Оток
• Болка и чувствителност
• Изтръпване на лицето
• При счупване на носната кост се появяват симптоми като:
• Затруднено дишане
• Кървене от носа

При фрактура на очницата, може да се проявят:

• Замъглено виждане
• Двойно виждане
• Хлътване на очните ябълки
• Затруднено движение на очите

Симптомите при счупване на челюстите могат да включват:

• Затруднен говор или дъвчене
• Болка при отваряне на устата

Диагноза

След внимателен физикален преглед в спешното отделение, образните методи на изследване са най-ефективният начин за оценка на травмата на лицето, тъй като позволява визуализиране на кости, меки тъкани, кръвоносни съдове и други структури. Най-широко използваното образно изследване е рентгенографията, с която се цели да се потвърди или отхвърли фрактура на лицеви кости.

При наличие на кървене, което не може да бъде контролирано, може да се използва ангиография, за да се локализира източника на кървене. Въпреки това, по-сложните фрактури с множествени костни фрагменти могат трудно да бъдат тълкувани само чрез рентгенографско изследване. При такива случаи най-предпочитан метод е компютърната томография (КТ). Скенерът обикновено се счита за по-дефинитивно и по-добро изследване за откриване на лицеви наранявания от обикновената рентгенография. С помощта на КТ може също да се визуализират и други органи и структури за евентуално засягане при травма.

Лечение

Лечението ще зависи от местоположението и степента на травмата. При видима травма на главата и оплаквания свързани с нараняване в областта на главата е нужна незабавна консултация с лекар. Първите стъпки са фокусирани върху стабилизиране на състоянието на пациента:

• Стабилизиране на гръбначния стълб
• Интравенозна рехидратация
• Спешни мероприятия свързани с преодоляване на обструкция на дихателните пътища

При хоспитализация в лечебно заведение лечението може да включва:

• Лекарства за намаляване на вътречерепното налягане или отока на мозъка
• Антибиотици за предотвратяване на инфекция, ако има открита рана на скалпа или лицето
• Противогърчова терапия (много от травмите на главата могат да бъдат съпровождани от гърчова симптоматика)
• Аналгетици и обезболяващи лекарствени средства

В повечето случаи на множествени счупвания на костите на черепа и лицето ще се наложи и хирургическа интервенция Лечението на фрактури на лицето основно включва редукция и фиксиране. Редукцията представлява възстановяване на счупените кости и поставянето им в правилна позиция. С фиксирането се цели задържане на костите в позиция достатъчно дълго, за да настъпи зарастване. Това обикновено изисква поддържане на засегнатите кости неподвижни и предотвратяване на движение по време на възстановяване. При сложна фрактура с множество счупени кости е необходима лицева реконструктивна хирургия. Специфичното лечение зависи от локализацията и степента на нараняване на лицето и костите.

Самата редукция може да бъде извършена по затворен начин и включва възстановяване на счупените кости без операция. Отвореният метод включва хирургична интервенция. В тези случаи фрактурите са твърде сложни за затворения метод.

Тежката травма на лицето може да изисква реконструктивна хирургия. Две са основните цели на лицевата реконструктивна хирургия:

• Възстановяване на функциите на засегнатите органи и структури (зрение, дъвчене, преглъщане, дишане)
• Подобрение и оптимизиране на външния вид

Усложнения и прогноза

Сама по себе си лицевата травма рядко представлява заплаха за живота. Въпреки това често е свързано с опасни наранявания и могат да възникнат животозастрашаващи усложнения като блокиране на дихателните пътища. Те могат да бъдат блокирани от кървене, оток на околните тъкани или увреждане на структури. Фрактура на кости, като комбинация от фрактура на носа, горната челюст и мандибулата, могат също да доведат до обструкция на дихателните пътища.

Дори когато лицевите травми не са животозастрашаващи, те имат потенциала да причинят обезобразяване и увреждане с дългосрочни физически и емоционални резултати. Нараняванията на лицето могат да причинят проблеми с функцията на очите, носа и челюстта. Нарушеното зрение изисква консултация с офталмолог. Порезните отворени рани на лицето могат да засегнат паротидния канал.

Нервите и мускулите могат да бъдат притиснати от счупени кости, в тези случаи се налага репозиция на костните фрагменти. При рани на лицето слъзните канали и нервите на лицето могат да бъдат увредени. Фрактурите на челната кост могат да попречат на дренажа на фронталния синус и могат да причинят синузит. Инфекцията е друго потенциално усложнение особено при наличието на чуждо тяло в раната.

Ранната намеса и лечение могат да намалят риска от дългосрочни усложнения. При по-голямата част от пациентите прогнозата е благоприятна.

Изображения: freepik.com