Счупване на костите на скулите и горната челюст МКБ S02.4

› Въведение

› Честота

› Причини

› Видове фрактури на горната челюст

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение 

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Максилата представлява мост между черепната основа отгоре и горната част на устната кухина отдолу. Нейната тясна връзка с устната кухина, носната кухина и орбитите и множеството структури, съдържащи се вътре и в съседство с нея, правят максилата функционално и козметично важна структура.

Счупването на тези кости е потенциално животозастрашаващо. Навременното и систематично възстановяване на тези фрактури осигурява най-добрата възможност за коригиране на деформацията и предотвратяване на неблагоприятни последствия.

Максиларните фрактури са едни от най-често срещаните спешни състояния. Поради сложната анатомия в този регион и близостта до жизненоважни структури, включително мозъка, ранната диагностика и прецизното планиране на лечението са от първостепенно значение. Многобройни методи на лечение са добре практикувани в световен мащаб и имат за цел да възстановят качеството на живот на пациента след травма.

Счупване на костите на скулите и горната челюст включва:

• Счупване на горната челюст
• Счупване на дъгата на скулите

След носната кост, скулите и горната челюст се нареждат на второ място по честота, което ги прави изключително уязвими на травматични увреждания. Травмата на скулите се среща по-често при мъжете. Изолирани фрактури на ябълчната дъга обикновено се състоят от три фрактурни линии с медиално и по-ниско разместване на фрагментите. От лицевите фрактури около 6 до 25% са фрактури на горната челюст. При тези фрактури се наблюдават типични фрактурни линии, които засягат слабите места на засегнатите кости.

Честота

Както вече споменахме фрактурите на горната челюст и скулите са много широко разпространени, нареждащи се на второ място след носните фрактури. Срещат се много по-често при мъже, отколкото при жени. Средната възраст на тези фрактури е 30 години, което е свързано с най-честите етиологични причини, а именно травматично увреждане при пътнотранспортен инцидент или при физически контакт. Сред пациентите под 18-годишна възраст вероятността от фрактури се увеличава с възрастта, вероятно в резултат на по-голямо участие във високорискови дейности и промени в анатомията. При по-младите няма толкова голямо доминиране на мъжкия пол при такъв вид травми. Фрактурите на лицето при деца под 5-годишна възраст са изключително редки.

Причини

Етиологията на фрактурите на горната челюст варира в зависимост от социално-икономическия статус на пациентите, практикуваните спортове и множество други фактори. Счупване на костите на скулите и горната челюст често са резултат от тъпи травми на лицевия скелет, с висока енергия. Типични причини за тази травма са:

• Пътнотранспортни произшествия (кола, мотоциклет, велосипед)
• Спортни травми
• Физическа агресия
• Падане от височина
• По-рядка причина за тези фрактури е огнестрелна рана

Видове фрактури на горната челюст

Една от най-широко използваните класификации при счупване на костите на скулите и горната челюст с типична фрактурна линия в напречна посока е тази на Le Fort.

• Le Fort I - това е напречна фрактура на долната челюст, която разделя алвеоларния израстък на горната челюст. Фрактурната линия на Le Fort I минава чрез медиалната и страничните стени на максиларния синус, и на носната преграда.
• Le Fort II - това е пирамидална фрактура, която разделя централната част на лицето. При Le Fort II фрактурната линия минава през слъзните кости, медиална орбитална стена, инфра-орбиталния ръб и страничните стени на максиларния синус.
• Le Fort III - тези видове фрактури се характеризира с разделяне на целия скелет на лицето. Фрактурата се простира надолу до задните стени на максиларния синус. Фрактурните линии се простират от медиалните стени на орбитата и назоетмоидалния регион, до етмоидалния отзад.

На практика, тази класификация е по-опростена, и в действителност, фрактури са склонни да бъдат по-сложни. Възможно е да има комбинация от изяви, като Le Fort II от една страна, и Le Fort III от друга. Също така, тъй като тези наранявания са свързани с тежка травма, и обикновени примери за класически фрактури Le Fort са рядкост.

Симптоми

Когато пациент е със съмнение за фрактура на челюстта, незабавната оценка на състоянието е от ключово значение, тъй като може да има съпътстващи животозастрашаващи наранявания. Необходим е първичен преглед на пациента, включително разширена оценка на поддържането на живота след травма (ATLS). След като пациентът е в стабилно състояние, е необходима задълбочен преглед и анамнеза за възникването на травмата. Важно е да се установи дали пациентът е загубил съзнание или има някакви други признаци на нараняване на главата, тъй като неврологични отклонения са приоритетни за лечение.

Характерните симптоми, с които се проявява счупване на костите на скулите и горната челюст са:

• Леко подуване на горната устна, екхимоза по устната бразда под ябълчна дъга
• Неправилна захапка
• Подвижност на зъбите
• Оток на меките тъкани над средната трета на лицето
• Двустранни екхимоза около очите
• Двустранни кръвоизливи
• Епистаксис (кървене от носа)
• Ринорея на цереброспинална течност
• Деформация на лицето
• Диплопия (двойно виждане)
• Енофталм (хлътване на очната ябълка)
• Анестезия или парестезия на бузата

Диагноза

Първоначалната оценка на пациентите трябва да се съсредоточи върху незабавното поддържане на живота и осигуряване на проходими дихателни пътища, тъй като травмата на лицето обикновено може да компрометира дихателните пътища. Също така е важно пациентите да бъдат оценени за потенциални наранявания на шийния отдел на гръбначния стълб и главата, особено ако нараняването е получено от високоскоростна травма.

Преглед от офталмолог е от първостепенно значение, тъй като фрактурите на максилата могат да доведат до тежки очни наранявания, включително ретробулбарен кръвоизлив, компресия на зрителния нерв и отлепване на ретината. До 4,5% от травмите на средната част на лицето, изискват офталмологична оперативна намеса.

Образните изследвания са от решаващо значение за идентифицирането и диагностицирането на фрактурата на горната челюст, както и за планирането на възстановяването на фрактурата. Сред предпочитаните методи са рентгенография, компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Триизмерното изображение има предимството да показва степента на изместване на фрактурите, като дава и по-ясна представа за увреждането на съседни структури.

Компютърната томография е златен стандарт и най-предпочитан метод за диагностициране и визуализиране на такъв вид фрактури. ЯМР се използва изключително рядко и не е предпочитан метод за изобразяване на костни структури.

Лечение

Консервативно лечение е възможно, когато няма изместване на счупените кости или разместването е минимално и без други усложнения. По-леките фрактури трябва да бъдат наблюдавани за една седмица. По-сериозни фрактури изискват оперативно лечение. Преди интервенцията е необходимо овладяване на отока на тъканите.

Мултидисциплинарен подход може да се изискват по-сложните случаи, като се разчита на пластична хирургия, лицево-челюстна хирургия, уши, нос и гърло и неврохирургия, в зависимост от други свързани наранявания.

Спешното лечение на пациента е от жизненоважно значение и това може да изисква реанимационен екип, включително трахеостомия за осигуряване на проходими дихателни пътища. Фрактурите на средната част на лицето са относително противопоказание за ендотрахеална интубация. Основните цели на лечението при фрактури на горната челюст са запазване на функцията и естетиката. Времето за лечение също е важно, тъй като естетическите дефекти може да бъдат трудни за оценка в острата фаза след травмата и е важно да се остави подуването на меките тъкани да отшуми преди оперативна намеса.

Консервативното лечение е показано за минимални фрактури без изместване, когато няма естетични или функционални проблеми. Този вид лечение включва редовна аналгезия, избягване на твърди храни и дъвчене, избягване на допълнителни травми и др.

Усложнения

Усложненията, които могат да настъпят при фрактура на горната челюст основно зависят от засегнатите структури при травмата. Максиларните фрактури, по-специално фрактурите на Le Fort, са свързани със следните усложнения:

• Зрителни проблеми (диплопия, епифора)
• Инфекция
• Дефицит на лицевия нерв
• Асиметрия на лицето (30 до 80% от случаите се наблюдава засягане и травмиране на инфраорбиталния нерв, което води до променена сетивност)

Трябва да се отбележи, че ключовите фактори за предотвратяване на усложненията включват добра хирургична техника, проследяване на пациентите и интензивни следоперативни грижи.

Прогноза

Прогнозата при счупване на костите на скулите и горната челюст зависи от много фактори, включително тежестта на фрактурата и локализацията, съпътстващите наранявания и способността за поддържане на дихателните пътища след нараняването.

Прогнозата по отношение на функцията и естетиката след нараняването зависи от тежестта на нараняването, използвания метод на операция, уменията на хирурга и следоперативните грижи. Почти всички фрактури на горната челюст са с благоприятна прогноза, ако е приложено своевременно и адекватно лечение.

Изображения: freepik.com