Апраксия МКБ R48.2

› Въведение

› Какво представлява апраксията?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Апраксията е неврологично нарушение, при което човек не може правилно да планира и извършва усвоени целенасочени движения, въпреки че разбира задачата и разполага с необходимата мускулна сила. Тя може да засегне движенията на крайниците, лицето, речта, ходенето, обличането и използването на предмети. Най-често възниква вследствие на мозъчен инсулт, черепно-мозъчна травма, тумор или невродегенеративно заболяване. Диагнозата се поставя чрез неврологична и невропсихологична оценка, а лечението включва повлияване на причината и индивидуално съобразена рехабилитация.

Какво представлява апраксията?

Апраксията е нарушение на висшата нервна дейност, при което човек изпитва затруднение или не може да извършва целенасочени, предварително усвоени движения и действия, въпреки че има необходимото желание и физическа способност за това. Мускулната сила и координацията могат да бъдат относително запазени, а пациентът обикновено разбира поставената задача, но не успява правилно да планира, организира или изпълни движението.

Състоянието възниква при увреждане на мозъчните области и нервните връзки, които участват в съхраняването и изпълнението на усвоените двигателни програми. Най-често са засегнати структури в доминантното мозъчно полукълбо, особено теменният и премоторният дял, както и връзките между тях. В зависимост от локализацията и обхвата на увреждането апраксията може да засегне движенията на крайниците, лицето и устата, речта, ходенето, обличането, писането, рисуването или използването на предмети.

Основните форми на апраксия включват:

• идеомоторна апраксия: нарушено изпълнение или имитиране на познати жестове и движения по команда
• идеаторна апраксия: затруднение при планиране и подреждане на отделните действия в сложна последователност
• крайниково-кинетична апраксия: загуба на сръчността и прецизността на фините движения
• концептуална апраксия: нарушено разбиране на предназначението на предметите или начина на използването им
• орофациална апраксия: невъзможност за волево извършване на движения с лицето, устните и езика
• апраксия на речта: нарушение в планирането и програмирането на движенията, необходими за произнасяне на звукове и думи
• конструктивна апраксия: затруднение при рисуване, копиране, построяване или сглобяване на фигури
• други форми: различават се още и апраксия на обличането и апраксия на походката

Апраксията трябва да се разграничава от парализа или пареза, нарушена координация, тремор, сетивен дефицит, мускулно-ставно заболяване, липса на разбиране на задачата и нежелание за нейното изпълнение. Тя може да бъде самостоятелно водещо нарушение, но по-често е част от клиничната картина на друго неврологично заболяване.

Причини и рискови фактори

Апраксията се причинява от увреждане или дисфункция на мозъчните структури и нервните пътища, отговорни за планирането, организирането и изпълнението на усвоени движения. Тя може да се появи внезапно, например след мозъчен инсулт или травма, или да се развива постепенно при невродегенеративно заболяване.

Най-честите причини за придобита апраксия са:

• мозъчен инсулт: исхемичен или хеморагичен, особено при засягане на доминантното, обикновено лявото мозъчно полукълбо
• невродегенеративни заболявания: болест на Алцхаймер, фронтотемпорална дегенерация, кортикобазален синдром и други форми на деменция
• мозъчни тумори: първични или метастатични образувания, засягащи съответните корови области или връзките между тях
• възпалителни и инфекциозни заболявания на мозъка: енцефалит, мозъчен абсцес и други
• мозъчна хипоксия: например след сърдечен арест, тежка дихателна недостатъчност или отравяне с въглероден оксид
• други причини: след черепно-мозъчна травма, при множествена склероза и други демиелинизиращи заболявания, при хидроцефалия и други състояния, нарушаващи функциите на мозъчните структури

Апраксията на речта може да бъде придобита вследствие на инсулт, травма, тумор или невродегенеративно заболяване.

Не съществуват специфични рискови фактори единствено за апраксията. Рискът се определя предимно от вероятността за развитие на заболяване или увреждане на мозъка, което може да я причини. Значение имат напреднала възраст, артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия и атеросклероза, предсърдно мъждене и други сърдечносъдови заболявания, тютюнопушене, прекомерна употреба на алкохол, затлъстяване и ниска физическа активност, обструктивна сънна апнея, предходен инсулт или преходна исхемична атака, повишен риск от падания, пътнотранспортни произшествия или други причини за черепно-мозъчна травма, наличие на невродегенеративно заболяване или деменция.

Симптоми

Проявите на апраксията зависят от засегнатите мозъчни структури, вида на нарушението и основното заболяване. Водещ симптом е затрудненото или невъзможно изпълнение на познати целенасочени действия, което не може да бъде обяснено само с мускулна слабост, парализа, нарушена сетивност, липса на координация или неразбиране на задачата.

Пациентът обикновено знае какво трябва да направи и може да опише действието, но не успява да организира и изпълни необходимата поредица от движения. Действията могат да бъдат бавни, колебливи, неточни, извършени в неправилна последователност или заменени с неподходящи движения. Понякога човек не може да извърши дадено движение по команда или чрез имитация, но го изпълнява спонтанно в обичайна житейска ситуация.

Възможните симптоми включват невъзможност за изпълнение на познати жестове по команда, затруднено имитиране на движенията на друг човек, неправилна позиция или ориентация на ръката и пръстите, неточни, тромави и несръчни движения, нарушена последователност при изпълнение на сложни действия, пропускане, повтаряне или разместване на отделните стъпки, неправилно използване на предмети или объркване на тяхното предназначение, затруднения при хранене, миене на зъбите, сресване, бръснене и други ежедневни дейности, проблеми при закопчаване на копчета, връзване на обувки, писане или работа с малки предмети, затруднения при сглобяване и подреждане на предмети.

При орофациална апраксия пациентът може да не успява по команда да изплези езика, свие устни, свирне, оближе устните си, издуе бузите, намигне, кашля или духне целенасочено.

При апраксия на речта се наблюдават затруднения при планирането и координирането на движенията, необходими за говор. Характерни са трудно започване на дума или изречение, неравномерен, накъсан или забавен говор, неправилно произнасяне или разместване на звукове и срички, различно произнасяне на една и съща дума при отделните опити, видимо търсене на правилната позиция на устните, езика и челюстта, нарушени ритъм, ударение и интонация, по-голямо затруднение при дълги и сложни думи, по-добро автоматично или спонтанно произнасяне в сравнение с говоренето по команда.

Усложнения

Апраксията обикновено не предизвиква директни животозастрашаващи усложнения, но може значително да ограничи самостоятелността и безопасността на пациента. Тежестта на последствията зависи от вида на апраксията, степента на мозъчното увреждане, съпътстващите неврологични нарушения и възможностите за възстановяване.

Възможните усложнения включват загуба на самостоятелност и необходимост от чужда помощ, невъзможност за продължаване на обичайната професионална дейност, повишен риск от порязвания, изгаряния, падания и други битови инциденти, неправилно приготвяне или приемане на храна, грешки при самостоятелното приемане на лекарства, нарушена лична хигиена и самообслужване, ограничена подвижност и повишен риск от обездвижване, проблеми в социалните и семейните отношения, социална изолация, тревожност, фрустрация, понижено самочувствие и депресивни прояви, понижено качество на живот.

При орофациална апраксия или съчетано нарушение на преглъщането може да се затруднят храненето и приемът на течности. Това създава риск от недохранване, обезводняване, задавяне и аспирация.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при апраксия се поставя въз основа на анамнезата, неврологичния преглед и специализираното изследване на способността за изпълнение на усвоени движения. Необходимо е да се установи, че затрудненията не се дължат основно на мускулна слабост, парализа, нарушена координация, сетивен дефицит, ставно-мускулно заболяване, неразбиране на задачата или липса на мотивация:

• разпит: първоначално се събират данни относно начина и времето на поява на симптомите, внезапното или постепенното им развитие, прекаран мозъчен инсулт или преходна исхемична атака, предходна черепно-мозъчна травма, наличие на деменция или друго невродегенеративно заболяване, съпътстващи нарушения на говора, паметта, ориентацията и поведението, затрудненията при самообслужване и ежедневните дейности, използваните лекарства и наличните придружаващи заболявания
• преглед: при неврологичния преглед се оценяват мускулната сила, тонусът, рефлексите, сетивността, координацията, походката, зрително-пространствените способности, речта и когнитивните функции
• изследване на праксиса: на пациента се поставят различни задачи, чрез които се оценява изпълнението на целенасочени движения. Те могат да включват извършване на познати жестове по устна команда, имитиране на движения, показани от изследващия, демонстриране на начина на употреба на реален предмет, показване как би се използвал въображаем предмет, изпълнение на последователност от няколко действия, сглобяване или подреждане на предмети. Изследват се двете половини на тялото, а действията се оценяват както по команда, така и чрез имитация и при реална употреба на предмети. Наличието на предмета понякога улеснява изпълнението в сравнение с имитирането на същото действие. Могат да се използват стандартизирани невропсихологични тестове за оценяване на различните форми на апраксия и съпътстващите нарушения на вниманието, паметта, езика и изпълнителните функции
• образни изследвания: образните изследвания имат основно значение за установяване на причината. При внезапна поява на симптомите и съмнение за остър инсулт, кръвоизлив или травма се назначава компютърна томография на мозъка. Магнитнорезонансна томография осигурява по-подробна информация за локализацията и характера на мозъчното увреждане, а съдови образни изследвания са необходими при съмнение за мозъчносъдово заболяване

Лабораторните изследвания не доказват непосредствено апраксията. Те се назначават според предполагаемата причина и могат да включват пълна кръвна картина, кръвна захар, електролити, показатели за чернодробна, бъбречна и тиреоидна функция, витамини и маркери за инфекциозно или възпалително заболяване.

При определени показания могат да се извършат електроенцефалография, изследване на цереброспиналната течност, генетични изследвания или други специализирани тестове.

Лечение

Лечението зависи от причината, вида и тежестта на апраксията. Не съществува специфично лекарство, което директно да възстанови нарушеното планиране на движенията. Терапията включва лечение на основното заболяване, ранна и продължителна рехабилитация, обучение в компенсаторни стратегии и осигуряване на безопасна среда:

• лечение на основната причина: подходът може да включва спешно лечение и вторична профилактика при мозъчен инсулт, неврохирургично, лъчево или медикаментозно лечение при мозъчен тумор, лечение на инфекциозно или възпалително заболяване на централната нервна система, контрол на проявите и забавяне на прогресията при някои невродегенеративни заболявания, лечение на епилепсия, хидроцефалия или друго установено състояние, контрол на съдовите рискови фактори
• рехабилитация: рехабилитационната програма се изготвя индивидуално и може да включва колаборация с ерготерапевт (подпомага възстановяването или адаптирането на ежедневни умения като хранене, обличане и лична хигиена), кинезитерапевт или физиотерапевт (работи върху движенията на крайниците, равновесието, походката и безопасното придвижване), логопед (провежда терапия при апраксия на речта и орофациални нарушения), невропсихолог
• лечение при апраксия на речта: логопедичната терапия може да включва многократно упражняване на звукове, срички, думи и изречения, зрително наблюдение на движенията на устните и езика, работа върху ритъма, темпото, ударението и интонацията, постепенно преминаване от кратки към по-сложни думи и фрази

Средата трябва да бъде приспособена към възможностите на пациента. Препоръчват се премахване на опасни предмети, обозначаване на шкафове и помещения, използване на помощни средства и наблюдение при работа с уреди, готвене и прием на лекарства.

Близките трябва да бъдат включени в обучението, без да поемат напълно дейностите, които пациентът може да извършва безопасно. Целта е да се постигне възможно най-висока степен на самостоятелност и качество на живот.

Прогноза

Прогнозата зависи от причината, локализацията и тежестта на мозъчното увреждане, възрастта на пациента и ранното започване на рехабилитация. След инсулт или травма е възможно частично или значително възстановяване, докато при прогресиращи невродегенеративни заболявания нарушенията обикновено се задълбочават.

Изображения: freepik.com