Ритъмни сърдечни нарушения на новороденото МКБ P29.1

Сърдечният ритъм при новородените се различава от този при възрастните, той е между 100-180 удара в минута в покой и 80-160 по време на сън. Нарушенията в сърдечния ритъм се наричат аритмии. Те могат да бъдат животозастрашаващи състояния за новороденото.

Честотата на ритъмните нарушения в неонаталния период не е напълно изяснена. При 24 часов запис на сърдечната активност се установява честотата на някои ритъмни отклонения без подлежащо сърдечно заболяване на новороденото. При стандартна ЕКГ се регистрират камерни екстрасистоли при около 2% от бебетата, а при Холтер (24 часова ЕКГ) до 26% от новородените.

Етиологията на ритъмните сърдечни нарушения на новороденото може да бъде различна. Причините могат да бъдат: недоносеност, въздействие на вредни фактори по време на бременността като тютюнопушене, прием на наркотици, вродени сърдечни дефекти, смущения във водно-електролитния баланс,  хронични заболявания на майката, идиопатично неонатално предсърдно трептене и други.

Ритъмните нарушения могат да се разделят в зависимост от:

1. честотата на сърдечните съкращения: тахикардии и тахиаритмии и брадикардии и брадиаритмии;
2. мястото на възникване:

• от синусовия възел - синусова брадикардия, синусова тахикардия, синусова аритмия, сино-атриален блок, синдром на болния синусов възел, странстващ ритъм, синдром на свръхчувствителен каротиден синус и други;
• от предсърдията - предсърдно мъждене, предсърдно трептене, предсърдни екстрасистоли,  предсърдни тахикардии;
• от атриовентрикуларното съединение - заместителни импулси от атриовентрикуларния възел (АВВ), заместителен АВ-ритъм, екстрасистоли от АВВ, непароксизмална тахикардия от атриовентрикуларното съединение, пароксизмални надкамерни тахикардии;
• от камерен произход - камерна тахикардия, камерни екстрасистоли, камерно трептене, мъждене, синдром на преждевременно възбуждение на камерите;

Сърдечният ритъм може да е неправилен и при здрави деца, като най-често се отнася до физиологични феномени, известни като вагусови промени на сърдечния ритъм – синусова брадикардия, заместителен предсърден или нодален ритъм и нарушения в атриовентрикуларното провеждане. Те могат да се изявят самостоятелно или съчетано. Те са свързани с парасимпатикусовия тонус във времето на дихателните движения и съня. Тези промени на сърдечната честота и сърдечния ритъм са доброкачествени и не изискват лечение.

Дихателната аритмия е много честа. Тя се изразява в промяна на синусовия ритъм – ускоряване при вдишване и забавяне при издишване, което корелира с цикличната промяна на РР интервалите в ЕКГ или холтер. Дихателната аритмия често се съчетава и с други вагусови феномени – синусова аритмия, синусови паузи, синусова брадикардия (сърдечната честота е под нормата), мигриращ и нодален ритъм.

Най-често срещаното ритъмно нарушение при бебета е надкамерната тахикардия (НТ). При нея има последователни (над 3) преждевременни импулси. Обикновено започва внезапно, детето става неспокойно, пребледнява. Поради ниския сърдечен дебит новородените бързо развиват сърдечна недостатъчност или кардиогенен шок с метаболитна ацидоза и олигурия. Може да се наблюдава и мозъчна хипоперфузия.

При изразена синусова брадикардия се регистрира заместителен ритъм при 45% от децата. При много извънсърдечни заболявания може да се наблюдава синусова брадикардия: при повишено вътречерепно налягане, хипотермия, хипотиреоидизъм, артериална хипертония и други. Синусовата брадикардия трябва да се разграничи от 2-ра степен сино-атриален блок и надкамерни екстрасистоли.

При атрио-вентрикуларен блок (АВБ) 2-ра степен има периодично отпадане на атрио-вентрикуларното провеждане. Пълният вроден АВБ се среща при 1:20 000 раждания.

Екстрасистолите (ЕС) са съкращения, предизвикани от преждевременен, изходящ извън синусовия възел, възбуден импулс. Надкамерните ЕС са резултат от преждевременни импулси, произлизащи от предсърдията извън синусовия възел. При ЕКГ се регистрират с Р вълна с различна електрическа ос и форма от тези на синусовата Р вълна. Свързаният с нея QRS комплекс най-често е нормален.

Клиничните прояви на ритъмните сърдечни нарушения на новороденото могат да бъдат различни. При деца с ниска сърдечна честота (СЧ) под съответните норми е голям рискът от внезапна смърт. Рязкото спадане на СЧ води до остра мозъчна хипоперфузия, което клинично се изявява със загуба на съзнание и синкопи. При пълен АВБ се наблюдава намаляване на СЧ, поява на ЕС, бърза умора и мозъчна хипоперфузия. Тахикардиите се изразяват с повишена сърдечна честота, детето е бледо и неспокойно.

Диагнозата на ритъмните сърдечни нарушения се поставя чрез:

• анализ на стандартна ЕКГ, като се търсят промени в сърдечната честота;
• Холтер (24 часов запис);
• уточняване дали има подлежащо вродено или придобито сърдечно заболяване;
• изясняване дали има извънсърдечни причини за ритъмните нарушения;

Лечението на ритъмните сърдечни нарушения на новороденото включва:

• антиаритмици: сърдечни гликозиди, бета-блокери, АСЕ-инхибитори, нитрати и други;
• корекция на нарушенията във водно-електролитния баланс;
• отстраняване на вредното въздействие на различни медикаменти, токсични вещества и други;
• имплантация на постоянен електростимулатор (пейсмейкър);

Когато консервативното лечение не дава резултат се преминава към имплантацията на постоянен електростимулатор. Абсолютните показания за поставяне на пейсмейкър са: СН или нисък сърдечен дебит, високостепенен или пълен АВБ с честота под 50/минута, епизоди на бради-зависима камерна тахикардия.