Увреждания на плода и новороденото от нарушена контрактилност на матката МКБ P03.6

В рубриката увреждания на плода и новороденото от нарушена контрактилност на матката са включени състояния, засягащи бебето, причинени от патология от страна на маточните контракции.

Нормално раждането се състои от три последователни периода - период на разкритие, период на изгонване и плацентарен период. Общата продължителност на раждането е средно 12-16 часа. Основен, движещ процес на раждането, е родовата дейност. Тя включва маточните контракции и ритмичното съкращение на мускулите на коремната стена и диафрагмата, спомагащи за разкритие на маточната шийка и изгонване на плода през родовите пътища.

Първият период на раждането - разкритието започва от началото на родовата дейност до разширение на маточната шийка с 10 см и се състои от две фази. Вторият период - на изгонването започва от пълното разкритие до изгонването на плода през родовите пътища. Плацентарният период започва от раждането на плода и се състои в отлепване на плацентата и контракция на маточната мускулатура.

Най-честите и значими за хода на раждането нарушения в маточния контрактилитет са през втория период - на изгонването.

Маточните контракции са регулярни съкращения и отпускания на мускулните влакна на матката. Те имат три основни характеристики - сила, честота, продължителност. В различните периоди маточните контракции имат различни характеристики. В първия период - на разкритие маточните контракции са слаби, нерегулярни. В периода на изгонване нормално се регистрират 4 контракции на 10 минути (по една контракция през 2-3 минути), със сила 7-10 mmHg при покой и 30-50 mmHg при контракция, времетраене 45-60 секунди.

Под маточен хиперактивитет се разбира наличие на повече от 5 контракции за 10 минути и сила над 50 mmHg. Маточната хипертония се характеризира с повишен основен маточен тонус, чести и болезнени маточни контракции, намалена координираност в различни отдели в съкращението поради множество центрове на възбуда и асинхронно разпространение на импулсите за контракция. В паузите между контракциите липсва релаксация на маточната мускулатура, което води до неефективна и ниска амплитуда на маточните контракции. Нарушенията в контрактилитета могат да засягат отделни части на матката - при тризмус утери има тетанична контрактура само в областта на орифициум екстернум каналис цервикалис, при стриктура утери има тетанично съкращение само в областта на пръстена на съкращение. При тетанус на матката мускулатурата е в трайна контракция, раждането спира и плодът обикновено загива. Особена форма на маточната хиперактивност е т.нар. хипертоничен маточен тонус, където се установява повишен основен тонус и ниска амплитуда на маточните контракции (под 30 mmHg).

При формиране на множество акционни потенциали от различни места в миометриума има множество контракции на маточната мускулатура, разпространяващи се в различни посоки, което води до дискоординация на маточните контракции. Нормално маточните контракции са най-силни и продължителни във фундус утери и прогресивно намаляват към маточната шийка и истмуса. При дискоординация силата върви в обратна посока и е нарушено разкритието на цервикалния канал и скъсяването на маточната шийка.

Хипокинезия на матката е състояние на намалена честота на маточните контракции - под 2 за 10 минути и ниска амплитуда - под 30 mmHg. Нарушава се нормалната дилатация на маточната шийка и спускането на главата. Маточните контракции са слаби и неефективни, раждането протича бавно. Според появата на родилната слабост различаваме първична родилна слабост - намаления тонус на матката съпътства раждането още от самото начало, вторична родилна слабост - първоначално е имало регулярни енергични маточни контракции, но след определен период има отклонение от контрактилната дейност. Първичната родилна слабост най-често се дължи на намалена окситоцинова продукция, намалено ниво на контрахиращи белтъци и усилена адреналинова секреция. На биохимично ниво се установява смутена обмяна на клетъчната обмяна, изчерпване на енергетичните запаси на миофибрилите и намалено калиево ниво. Следствие на първичната родилна слабост раждането се удължава, създава се предпоставка за възникване на възходящи инфекции при пукнат околоплоден мехур и риск от аспирация на плода.

Крайният резултат при нарушаване на родовата дейност е спиране прогресията на раждането и поставяне в риск, както майката, така и плода.

Етиологията на тези състояния показва, че при хипотония на матката, най-често се касае за многораждали жени и преразтегната тазова мускулатура, аномалии на маточната мускулатура - фиброза, хипоплазия, многоплодна бременност или многоводие, едър плод, аномалии на плода, затрудняващи хода на раждането като хидроцефалия, различни атипични предлежания, които водят до нарушено механично дразнене на парацервикалните ганглии от предлежащата част, някои хронични заболявания на майката.

Най-честа причина за хипертонус на матката е неправилно боравене с утеротоници - медикаменти за стимулиране на маточната дейност, абрупция на плацентата, груби акушерски намеси като вагинално изследване, верзия на плода, екстракция при седалищно предлежания, неврастенни родилки и други.

Патофизиологията не показва, че се касае за нарушена фето-майчина циркулация, тъй като плодът получава необходимите кислород и хранителни вещества в паузите между контракциите. При липса на паузи между отделните контракции или при продължително раждане кислородната доставка е намалена, налице е интранатална хипоксия, потискане на сърдечната дейност, аспирация на мекониум и риск за смърт на плода.

Клиниката на увреждания на плода и новороденото от нарушена контрактилност на матката се характеризира с липса на прогресия на раждането. Движенията на плода са намалени, при аускултация на корема детските сърдечни тонове са глухи, слаби, първоначално е налице брадикардия, а при продължително персистиране на състоянието се регистрира забавяне на сърдечната дейност на плода. Ако раждането не бъде подпомогнато може да се стигне до интранатална смърт на плода. При акушерска намеса и завършване на раждането често е налице забавено проплакване на новороденото, данни за хипоксия, мозъчен оток или вътремозъчен кръвоизлив. Ако раждането е протекло в нестерилна обстановка и има налично инфекциозно заболяване, засягащо урогениталната система на майката, може да има ранна инфекция на новороденото поради проникване на причинителя при пукнат околоплоден мехур.

Диагнозата на увреждания на плода и новороденото от нарушена контрактилност на матката следва да се постави рано. Още в хода на раждането се установява, че раждането не напредва - забавено е разкритието на шийката или спускането на предлежащата част, при опипване матката може да е напрегната или отпусната. Родилката се оплаква от болезнени маточни контракции. При проследяване на кардиотокографския запис, който отчита състоянието на маточните контракции и на плода има данни за отклонения от контрактилността на матката и съпътстващо фетално страдание. При раждането се прави оценка състоянието на новороденото по т.нар скала Апгар, съпътствано от клинико-лабораторно изследване.

Лечението на тези увреждания се състои бърза акушерска намеса за изваждане на плода и адекватна оксигенация и реанимационни грижи след раждането.

Профилактиката на увреждания на плода и новороденото от нарушена контрактилност на матката се състои в превенция на състоянията водещи до нарушена контрактилност. При установена маточна хипотония за стимулиране на контрактилитета се прибягва до някои физикални средства като изпразване на пикочния мехур и ректума, чести разходки в изправено положение, при липса на ефект, налично разкритие от няколко сантиметра и запазен околоплоден мехур се прибягва до амниотомия - пукане на околоплодния мехур. Същевременно се прилагат утеротоници - предимно окситоцин като внимателно се следи реакцията на маточната мускулатура и състоянието на плода. При вторична родилна слабост - възникнала в хода на раждането в съображение влиза преценката за провеждане на раждането чрез цезарово сечение или при раждане в ход - ползването на акушерски инструменти като форцепс, вакуум екстрактор.

При хипертония на матката се прилагат средства, намаляващи вътрематочното налягане и тонуса като бета-миметици (Фенотерол и други), спазмолитици и бърза акушерска намеса.