Левкоплакия на вулвата МКБ N90.4

› Въведение

› Честота

› Етиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

Въведение

Външните полови органи на жената са срамно възвишение, малки и големи срамни устни, клитор и вестибулум на влагалището. Те се обединяват по общото наименование вулва. Срамното възвишение е разположено върху горната част на симфизата. Покрито е с окосмена кожа, под която се намира слой от мастна тъкан. Големите срамни устни представляват продължение на срамното възвишение под формата на две кожни гънки, които ограждат входа на влагалището. Малките срамни устни се намират между големите и отвора на влагалището. Те представляват нервни гънки покрити с неокосмена и богато инервирана кожа. Клиторът е еректилна женска стуктура, хомоложна на пениса на мъжа. Нормално цвета на вулвата е розово-червен. При някои заболявания той може да се промени. Пример за такова заболяване е левкоплакията на вулвата.

Левкоплакията на вулвата е описателна диагноза, която означава побеляване на епитела на вулвата. Този термин не представлява хистологична диагноза. Използва се при невъзпалителни заболявания на външните полови органи на жената, характеризиращи се с вроговяване на многослойния плосък епител. Левкоплакията на вулвата съчетава различни атрофични и хипертрофични заболявания. В миналото те се означаваха като вулварни дистрофии. В тази група се включват лихен склерозис, плоскоклетъчна хиперплазия, кондиломата акумината, псориазис и лихен планус. Бялото оцветяване на вулварната лигавица се дължи на натрупване на прекомерно количество кератин и относително намаляване на кръвообращението. Вулварната левкоплакия най-често описва лихен склерозис на вулвата и плоскоклетъчна хиперплазия на вулвата.

Честота

Левкоплакията на вулвата засяга основни жените в менопауза и постменопауза, като най-засегната възраст е в интервала 50-59 години. Въпреки, че точната честота на заболяването не може да бъде изчислена, се смята, че засяга около 2% от жените.

Етиология

Две основни заболявания водят до бяло оцветяване на кожата на гениталиите. Те са лихен склерозис на вулвата и плоскоклетъчна хиперплазия на вулвата. Те са хронични състояния. Тяхното възникване се определя от много фактори като имунитет, полови хормони, околна среда, ензими, свободни радикали и апоптоза. В днешно време се предполага, че тези две заболявания са генитични имунни заболявания. Те засягат предимно жени в постменопаузата. Най-засегнатата възраст е 50-59 години. Етиологията на плоско клетъчната хиперплазия на вулвата не е добре изяснена. Смята се, че основна роля има хроничното дразнене на кожата. Дразнители могат да бъдат ароматизирани сапуни, кремове, прах за пране, бельо. Много често левкоплакията на вулвата се съчетава с други автоимунни заболявания като склеродермия, ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес. 

Симптоми

Клиничната картина на левкоплакия на вулвата е сходна, независимо дали се причинява от лихен склерозис или от плоскоклетъчна хиперплазия. Основният симптом е сърбеж във вулвата. Той е особено силно изразен през нощта след затопляне в леглото. Често придружаващи оплаквания са диспареуния (болка по време на полов контакт), дизурия (нарушения в уриниране от типа на парене и болка), аноргазмия, апареуния, генитално кървене. Някои пациентки споделят, че изпитват парене и щипане в областта на вулвата. Може да се наблюдава атрофия и намаляване на малките срамни устни. Констипация и болезнена дефекция могат да се наблюдават при ангажиране на аналната област.

Изображение: freepik.com

Диагноза

Диагнозата се поставя на базата на обективно изследване и биопсия, ако има нужда от такава. При оглед на външните полови органи се наблюдава прогресивно изтъняване на големите и малките срамни устни. В напредналите стадии на заболяването малките срамни устни могат да загубят своите контури. Епителът в тази област силно изтънява при лихен склерозис, загубва своята еластичност и се депигментира. Често по него се наблюдават болезнени рагади. При плоскоклетъчна хиперплазия се наблюдава задебеляване и побеляване на кожата.

Биопсията е показана с цел изясняване на хистологичната диагноза. Тя е златен стандарт за диференциране на лихен склерозис и на плоскоклетъчна хиперплазия. За да се избере най-подходящото място за вземане на материал за биопсия се прилага тестът на Колин.  

Хистологични изследвания

Лихен склерозис на вулвата е най-честата хронична лезия и засяга главно аногениталната област, но би могло да има и екстрагенитална локализация. Класическите хистологични находки са изтънен епидермис, хиперкератоза, оток или хиалинизация, възпалителен клетъчен инфилтрат в дермата. Макроскопски вулвата е лъскава и суха, без гънки. Лезиите често са симетрични. При плоскоклетъчната хиперплазия на вулвата се наблюдава анормален растеж на кожа. Хистологично се характеризира с хиперкератоза, хронично възпаление в дермата, повишена митоза в базалните слоеве, понякога и паракератоза. При оглед се наблюдава розово-червена вулва, покрита със сиво-бял кератин.

Изображение: hindawi.com

Диференциална диагноза

Левкоплакията на вулвата може да се диагностицира погрешно като вулвовагинит, причинен от Candida albicans. В диференциално диагностичен план могат да се разглеждат и  други диагнози като лихен планус, локализирана склеродермия, витилиго, кожно засягане от Лаймска болест и вулварна интраепителна неоплазия (VIN).

Лечение

Основната цел на терапията е овладяване на гениталния сърбеж, който е освен проблем на пациента. Лечението на сърбеж на вулвата може да бъде разделено на четири етапа -  идентифициране на основното заболяване, възстановяване на бариерната функция на кожата, намаляване на възпалението, елиминиране на цикъла сърбеж/чесане чрез психологически методи. На първо място трябва да се елиминират максимално всички дразнители, които водят до сърбеж, а именно преустановяване на употребата на ароматизирани препарати за интимна хигиена, избягване на контакт с урината. Методите за лечение на левкоплакия на вулвата са няколко:

• локални кортикостероиди - те са златния стандарт за лечение на пациенти с вулварна левкопалкия. Използват се свръхмощни кортикостероидни мехлеми и кремове. Употребата им е за ограничено време, тъй като продължителното им приложение може да доведе до зачервяване, изтъняване на кожата и генитални гъбични инфекции. Локалните кортикостероиди водят до преустановяване на симптомите при почти всички пациенти, а в 20% от случаите се наблюдава и пълно възстановяване на кожата. Препоръките за новодиагностицирани случаи е да се прилага клобетазол пропионат 0,05% маз веднъж дневно през нощта в продължние на две седмици или повече в зависимост от състоянието. 
• естрогени - локално могат да се прилагат и естрогени. При това лечение съществува риск от повишаване на възможността за възникване на ендометриална хиперплазия и свръхстимулация. По тази причина този терапевтичен метод е слабо застъпен. 
• фототерапия и СО2 лазер - допълнителни методи за лечение са фототерапията и използването на медицински лазери като СО2 лазер. 
• нестероидни противовъзпалителни средства и билкови масла - основният дискомфорт при пациентите с левкопалкия на вулвата е сърбежът. По тази прична могат да се търсят различни нестероидни противовъзпалителни средства и билкови масла, които да намалят неприятното усещане. 
• хирургично лечение - то трябва да се избягва поради риск от рецидив. Показано е при пациенти със злокачествено заболяване, за коригиране на необратими белези, затруднено уриниране и сексуална дисфункция.

Заглавно изображение: freepik.com