Хипертрофия на млечната жлеза МКБ N62

› Въведение

› Честота

› Причини

› Класификация

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение 

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Гинекомастията е необичайно нераково уголемяване на едната или двете гърди при мъже, дължащо се на растеж на гръдната тъкан в резултат на хормонален дисбаланс между естрогени и андрогени. Хипертрофия на млечната жлеза може да причини значителен психологически стрес или безпокойство.

Гинекомастията най-често се среща при:

• Новородени (физиологичен процес на разрастване на млечните жлези)
• Юноши (през пубертета)
• Възрастни мъже (над 50 години)
• Затлъстели мъже

Повечето случаи на гинекомастия не изискват диагностични тестове. Гинекомастията може да бъде причинена от необичайни хормонални промени, всяко състояние, което води до повишаване на съотношението естрогени/андрогени, като чернодробно заболяване, бъбречна недостатъчност, заболяване на щитовидната жлеза и някои тумори извън гърдата. Алкохолът и някои лекарства също могат да причинят уголемяване на гърдите. Други причини могат да включват синдром на Клайнфелтър, метаболитна дисфункция или естествен спад в производството на тестостерон.

Гинекомастията е най-често срещаното доброкачествено заболяване на мъжката гръдна тъкан и засяга около 35% от мъжете, като е най-разпространена на възраст между 40 и 60 години. Нормално е до 70% от подрастващите момчета да развият гинекомастия до известна степен. Голяма част от тях отзвучават в рамките на две години. Гинекомастията се различава от "псевдогинекомастия", която представлява натрупване на подкожна мастна тъкан в областта на гърдите при мъже със затлъстяване.

Установено е, че лекарства като ароматазни инхибитори са ефективни, но при малък процент от случаите. Най-ефективното лечение е оперативното отстраняване на млечната жлеза, особено ако има проявена симптоматика.

Честота

Гинекомастията е най-често срещаното доброкачествено заболяване на млечните жлези при мъжете и засяга 35% от мъжете. Случаите на гинекомастия са чести при три възрастови групи: новородени, юноши и мъже над 50 години. Гинекомастия при новородени от мъжки пол се среща при повече от 60% от случаите и преминава от само себе си в рамките на 2-3 седмици след раждането. По време на юношеството се оценява, че средно 33% от мъжете проявяват признаци на гинекомастия.

Според проведени епидемиологични проучвания, разпространението на хипертрофия на млечните жлези при мъжете се е увеличило през последните години, но епидемиологията на това заболяване не е напълно изяснена.

Употребата на анаболни стероиди и излагането на химикали, които имитират естрогена в козметични продукти и индустриалните химикали са най-честите фактори, водещи до това увеличение. Операциите за намаляване на гърдите и корекция на гинекомастията са доста често срещани, като през 2020 г. в САЩ са извършени над 20 000 процедури.

Причини

Смята се, че гинекомастията се причинява от променено съотношение на естрогени към андрогени, медиирано от увеличаване на естрогенното действие, намалено андрогенно действие или комбинация от тези два фактора. Естрогенът и андрогените имат противоположни действия върху гръдната тъкан - естрогените стимулират пролиферацията, докато андрогените инхибират пролиферацията. Известните причини могат да бъдат физиологични или нефизиологични, дължащи се на основни патологии като употреба на анаболни стероиди и наркотици, хронични заболявания, тумори и др.

Физиологично разрастване на млечните жлези

Физиологична или нормална гинекомастия може да възникне в три периода от живота: при новородени, по време на пубертета при юноши и при възрастни над 40 години.

Новородени

60-90% от новородените мъже могат да покажат развитие на гърдите при раждането или през първите седмици от живота. По време на бременност плацентата преобразува андрогенните хормони дехидроепиандростерон (DHEA) в естрогенни хормони като естрон и естрадиол. След като тези естрогени се произвеждат от плацентата, те се прехвърлят в кръвообращението на бебето, което води до временна гинекомастия при бебето.

Юноши

Хормонален дисбаланс по време на ранен пубертет, или поради намалено производство на андроген от надбъбречните лезии или повишено превръщане на андрогени в естрогени, води до преходна гинекомастия при юноши. Може да се появи при до 65% от юношите още на 10-годишна възраст и достига пик на 13 и 14 години. Заболяването е самоограничаващо се и обикновено отзвучава в рамките на 1 до 3 години. До 17-годишна възраст само 10% от подрастващите мъже имат персистираща гинекомастия.

Възрастни

Намаляването на нивата на тестостерон и увеличаването на нивото на подкожна мастна тъкан, разглеждано като нормален процес на стареене, може да доведе до гинекомастия при по-възрастни мъже. Повишената мастна тъкан, основно място на ароматазна активност, води до повишено превръщане на андрогенни хормони като тестостерон в естрогени. В допълнение, нивата на глобулина, свързващ половите хормони, се увеличават с възрастта и се свързват с по-малък афинитет към естрогена, отколкото андрогените.

Нефизиологично разрастване на млечните жлези

Смята се, че около 10-25% от случаите на гинекомастия са резултат от употреба на лекарства или екзогенни химикали. Лекарствата могат да повишат естрогенната активност или съотношението естроген към андроген чрез различни механизми, като свързване с естрогенните рецептори, насърчаване на синтеза на естроген, осигуряване на прекурсори, които могат да бъдат ароматизирани в естроген, инхибиране на синтеза на тестостерон, инхибиране на действие на андрогените и др.

Лекарства, които са доказани, че имат връзка с образуването на гинекомастия включват човешки хорионгонадотропин, кетоконазол, антиандрогени като флутамид и спиронолактон, калциеви инхибитори (антихипертензивни медикаменти), анаболни стероиди, опиоиди и др. Хранителни добавки като tribulus terrestris също се свързват с гинекомастия.

Бъбречна недостатъчност

Много пациенти с бъбречна недостатъчност изпитват хормонален дисбаланс, дължащ се на потискане на производството на тестостерон и увреждане на тестисите от високи нива на урея, известен още като уремичен хипогонадизъм. Гинекомастия е наблюдавана при 50% от пациентите с хронично бъбречно заболяване, подложени на диализа.

Чернодробна недостатъчност

Често се наблюдава и при пациенти с чернодробна недостатъчност или цироза като при тях е намалена способността на черния дроб да метаболизира правилно хормони като естрогена. Хроничният прием на алкохол директно води до нарушен синтез на тестостерон и наличието на фитоестрогени в алкохолните напитки може също да допринесе за по-високо съотношение на естроген към тестостерон.

Хипогонадозъм

Гинекомастията може да бъде причинена от абсолютен дефицит в производството на андрогени поради първичен или вторичен хипогонадизъм. Първичен хипогонадизъм се получава, когато има увреждане на тестисите (поради радиация, химиотерапия, инфекции, травма и т.н.), което води до нарушено производство на андрогени. Може също да бъде причинено от хромозомна аномалия, наблюдавана при синдром на Клайнфелтър, който е свързан с гинекомастия в около 80% от случаите.

Тумори

Тумори на тестисите като клетъчни тумори на Лайдиг, клетъчни тумори на Сертоли и hCG-секретиращ хориокарцином, като причиняват излишно производство на естроген. Други тумори, като надбъбречни тумори, тумори на хипофизната жлеза и други, могат да произвеждат хормони, които променят хормоналния баланс в организма.

Класификация

Спрямо своята степен на изява, етиология и тежест хипертрофия на млечната жлеза може да се класифицира по следния начин:

• Тип I (пубертетна или доброкачествена адолесцентна хипертрофия на гърдата) - клинично се представя като плътна субареоларна формация с диаметър от 2 до 5 см. Често тя може да бъде болезнена, но в 90% от случаите претърпява спонтанна регресия за 1-2 години. Повечето автори определят тази гинекомастия като физиологична.
• Тип II Патологична - представлява едностранно или по-често двустранно (52-75%), обикновено неболезнено увеличение на паренхима на гърдата. Размерите могат да варират като изпъкналостта и над повърхността на гръдния кош може да бъде от 1,5 до 6 см, а диаметъра в основата на гърдата от 4 до 15 см. Мамилите почти винаги са уголемени. Еволюцията на заболяването най-често има тласъчен характер, с периодично нарастване и намаляване на жлезния паренхим. В редки случаи този тип гинекомастия може да претърпи злокачествено израждане, като този риск е най-висок (10-20 пъти) при мъже със синдром на Kleinfelter. В 25-50% от случаите причините за уголемяване на жлезите не могат да бъдат установени. Може да бъде съпътстваща редица други заболявания като: синдром на Klinefelter, феминизиращата форма на адрено-гениталния синдром, злокачествени тумори и др. След прием на някои медикаменти: амфетамини, анаболни стероиди, естрогени, кортикостероиди, антидепресанти.
• Тип III Псевдогинекомастия при общо затлъстяване (обезитас) - увеличението на мастната тъкан без истинско разрастване на жлезния паренхим се нарича още и липомастия.
• Тип IV Псевдогинекомастия - дължаща се на хипертрофия на големия гръден мускул (musculus pectoralis major).

Патофизиология

Гинекомастията представлява уголемяване на млечните жлези при мъжете в резултат на абнормена пролиферация на жлезната тъкан. Заболяването може да се прояви самостоятелно или да съпътства различни други болестни процеси (туморни, инфекциозни, токсични и др.).

Касае се за хормонален дисбаланс с преобладаване на естрогените, като в над 35% от случаите е налице тестикуларна недостатъчност. Значение особено при едностранната гинекомастия има и вродената повишена местна тъканна чувствителност на glandulae mamme към нормалното количество естрогени, циркулиращи в кръвта. Високите стойности на соматотропен хормон (STH) също има хиперпластичен ефект върху жлезната тъкан на гърдата. 

В някои случаи (след психотравма, епилепсия, менингоенцефалит) за развитието на заболяването имат и неврогенни фактори. При възрастни пациенти не са редки тумори на тестисите, тумори на надбъбречната жлеза или фактори, предизвикващи чернодробна цироза. При гинекомастия трябва да се търсят други заболявания, които най-вероятно предизвикват това състояние. Много лекарства могат да предизвикат уголемяване на млечните жлези при мъжете (лекарства при сърдечни заболявания, естрогенно лечение на простатен карцином).

Патогенезата на това състояние е специфична. Морфологично при гинекомастията се установява интралобуларна или перигалактофорна пролиферация на съединителната и ретикуларната тъкан на млечната жлеза. Галактофорните канали са увеличени на брой и са силно разклонени, а по-рядко се наблюдава и епително разрастване на жлезните ацини. При 6,5% от случаите има повишен риск от последващо развитие на карцином на гърдата.

Симптоми

При гинекомастия винаги има увеличение на едната или двете гърди, симетрично или асиметрично, при мъжа. Под зърното и заобикаляващата го кожа се усеща мека, подвижна маса от гръдна тъкан, която е различна на допир от по-меката мастна тъкан. Може също да бъде придружено от чувствителност на гърдите и зърната.

Болезнената гинекомастия, която е бързо нарастваща, свързана с образувания в други части на тялото, трябва да бъде оценена за потенциални причини. При по-развитите степени на гинекомастия може да се наблюдава изтичането на бяла, белезникава течност от зърната (галакторея). Увеличаването на диаметъра на ареолата и асиметрията на гръдния кош са други възможни признаци на гинекомастия.

Гинекомастията при възрастни мъже е съмнителна за карцином (рак на млечната жлеза) и се нуждае от оперативно лечение. Макар и рядко срещан, ракът на млечната жлеза при мъжете все пак е възможен. Особено съмнително е уголемяването на млечна жлеза при възрастни мъже. При тях всяка промяна в размера, чувствителността на гърдите, появата на болка и втвърдяване не е нормално и трябва да се търси и отстрани причината, която би могла да бъде дори тумор на друг орган, напр. надбъбрек или тестис.

Обобщено симптомите при хипертрофия на млечната жлеза включват:

• Увеличаване на едната или двете гърди
• Болка и дискомфорт в областта на гърдите
• Бодежи в областта на ареолата
• Увеличаване на диаметъра на ареолата
• Изтичане на белезникав секрет от зърното (галакторея)
• Асиметрия на гръден кош

Гинекомастията има психосоциални последици, които могат да бъдат особено предизвикателни за юноши, които преживяват физическо съзряване и формиране на самоличността, което включва негативно отношение към храненето, проблеми със самочувствието, социално дистанциране, тревожност и срам.

Диагноза

За да се диагностицира хипертрофия на млечната жлеза, се снема подробна анамнеза и физикален преглед от лекар, най-често хирург. Важни аспекти на физикалния преглед включват оценка на тъканта на мъжката гърда с палпация. Гинекомастията по-често се проявява с двустранно засягане на гръдната тъкан, но може да се появи и едностранно.

Важно е да бъдат уточнени медикаментите, които пациента приема, които могат да са основната причина за появата на гинекомастия. Уместно е извършването на ултразвуково изследване, чрез което може да се разграничи млечна жлеза от подкожна мастна тъкан (псевдогинекомастия). Предпочитано образно изследване за по-детайлна оценка на разрастването на гръдната тъкан е ядрено-магнитен резонанс, който при повечето пациенти не е нужен.

Въпреки че може да има много потенциални причини за хипертрофия на млечната жлеза при мъже, диференциалната диагноза основно се прави във връзка със следните състояния:

• Псевдогинекомастия (разрастване на подкожната мастна тъкан в гръдна област)
• Рак на гърдата (рядко срещано заболяване при мъже)
• Липом (доброкачествено новообразувание, произхождащо от мастна тъкан)
• Хематом (при травма)

В зависимост от големината на гинекомастията, тя се класифицира по следния начин:

• I Степен - незначително уголемяване, без излишък на кожа
• II Степен - умерено уголемяване, без излишък на кожа
• III Степен - умерено уголемяване с излишък на кожа
• IV Степен - изразено уголемяване с излишък на кожа

Лечение

Ако гинекомастията, особено при юноши, не отшуми в рамките на две години, тогава е необходимо лечение. Вариантите са консервативно лечение и оперативно.

Консервативно лечение

Гинекомастията може да се повлияе добре от лечение с медикаменти, въпреки че обикновено е ефективно само когато се извършва в рамките на първите две години след началото на уголемяването на гърдите при мъжете. Селективните модулатори на естрогенните рецептори (SERMs) като тамоксифен, ралоксифен и кломифен могат да бъдат от полза при лечението на гинекомастия. От изброените медикаменти, с най-добър ефект върху стопирането на хипертрофията на млечната жлеза, е тамоксифен. Направени проучвания показват, че лечението с тамоксифен може да представлява безопасен и ефективен начин за лечение на незначителната гинекомастия. Ароматазните инхибитори като анастрозол са използвани при пациенти с гинекомастия, но без особен ефект от тяхното приложение. Техният прием е свързан с множество нежелани лекарствени реакции.

Анаболните стероиди могат да бъдат ефективни при гинекомастия. Самият тестостерон може да не е подходящ за лечение на гинекомастия, тъй като може да се ароматизира в естрадиол, но неароматизиращите се андрогени (дихидротестостерон) могат да бъдат полезни.

Хирургично лечение

Ако гинекомастията не реагира на проведено консервативно лечение, обикновено се налага хирургично отстраняване на жлезистата гръдна тъкан. Именно операцията е най-ефективното лечение. Хирургично лечение трябва да се обмисли, ако гинекомастията персистира повече от 12 месеца, която причинява физически дискомфорт и психологически стрес. При подрастващите мъже се препоръчва операцията да се отложи до завършване на пубертета.
Хирургичните подходи за лечение на гинекомастия включват:

• Подкожна мастектомия
• Асистирана с липосукция мастектомия
• Лазерно асистирана липосукция
• Лазерна липолиза без липосукция

Усложнения

Усложненията след оперативно отстраняване на млечните жлези включват:

• Образуването на хематом
• Инфекция на хирургичната рана
• Асиметрия на гърдите
• Промени в усещането на гърдите
• Некроза на ареолата
• Сером (задръжка на серозна течност в подкожието)
• Вдлъбване на ареолите

Изброените усложнения, които могат да настъпят, са сравнително често срещани, особено при пациенти с по-висока степен на гинекомастия (II, III и IV степен). През 2019 г. в САЩ са извършени 25 000 операции за отстраняване на гинекомастия, като 60% от пациентите са били на възраст под 29 години.

Прогноза

Самата гинекомастия представлява доброкачествено заболяване. С благоприятна прогноза е особено, когато е проведено хирургично лечение. Жлезистата тъкан обикновено расте под въздействието на хормонална стимулация и често е болезнена. Освен това, гинекомастията често води до социални и психологически затруднения като ниско самочувствие, депресия и срам.

Изображения: УМБАЛ "Пълмед" д-р Деян Маринов, Хирург, freepik.com