Кожна муциноза МКБ L98.5

› Какво представлява

› Епидемиология

› Етиология и патогенеза

› Клинични характеристики

› Диагноза

› Лечение

Какво представлява?

Кожните муцинози са хетерогенна група кожни заболявания, характеризиращи се с абнормно дермално отлагане на муцин. Муцинът се състои от гликозаминогликани, хиалуронова киселина и дерматин сулфат. Той е компонент на извънклетъчния матрикс и се произвежда от фибробластите. Муцинът може да абсорбира 1000 пъти собственото си тегло във вода и основната му функция е да поддържа баланса на солта и водата в дермата.

Причината за анормалното му кожно отлагане остава неясна, въпреки че има различни предполагаеми физиопатогенни механизми, включително парапротеинемия и серумни фактори, които биха могли да стимулират производството на муцин в кожата.

Към рубриката кожна муциноза се отнасят лихен муксоедематозус, ретикуларна еритематозна муциноза и фокална муциноза.

Лихен микседематозус е известен още като папулозна муциноза. Това е рядко кожно заболяване, характеризиращо се с отлагания на муцин в кожата. Лихен микседематозус има локализирани и генерализирани форми. Локализираната форма има по-благоприятно протичане в сравнение с генерализираната форма, склеромикседема (склеромикседема), която може да засегне други органи и понякога е фатална.

Въпреки че терминът склеромикседема и лихен миксоедематозус често се използват взаимозаменяемо, склеромикседемът се отнася до генерализираната форма.

Класификация на лихен микседематозус е както следва:

1. Обобщена форма: Склеромикседема

2. Локализирани форми:

• Дискретна папулозна форма лихен микседематозус
• Акрална персистираща папулозна муциноза
• Ювенилни и възрастни варианти на самолекуваща се папулозна муциноза
• Папуларна муциноза в ранна детска възраст
• Нодуларен лихен микседематозус

3. Атипични форми:

• Склеромикседема без моноклонална гамапатия
• Локализиран лихен микседематозус с моноклонална гамапатия
• Локализиран лихен микседематозус със смесени характеристики от различни подтипове

Ретикуларната еритематозна муциноза е рядка форма на кожна муциноза. Характеризира се с персистиращи, леко сърбящи, мрежести еритематозни макули, папули или уртикариални плаки, които най-често се срещат в горната част на гърба и гръдния кош. Рядко лезиите могат да се появят по крайниците, главата, шията или слабините. Пациентите могат да се оплакват от индуцирането на нови лезии, обостряне на предшестващи лезии, усещане за парене или усилване на сърбежа след излагане на слънце.

Фокалната муциноза е състояние на кожата, характеризиращо се с наличието на муцин в дермата. То може да бъде първично (при което муцинът е основната хистологична находка, водеща до клинично отчетлива лезия) или вторично (което е свързано с нарушения, при които муцинът е допълнителна находка).

Епидемиология

Повечето хора с лихен муксоедематозус са на възраст 30-70 години. Лица от всяка раса и пол могат да бъдат засегнати.

Ретикуларната еритематозна муциноза е най-честа при жените (съотношение жени/мъже 2:1) през третото и четвъртото десетилетие от живота, въпреки че има случаи при деца и по-възрастни.

Средната възраст при представяне на фокална муциноза варира от 38 до 50 години, и честотата изглежда е по-висока при мъжете, отколкото при жените.

Етиология и патогенеза

Екстрацелуларният матрикс на дермата се състои от колагенови и еластични влакна и интерфибриларно основно вещество. Състои се от различни гликопротеини, вода и сол. Основният компонент на това основно вещество са протеогликаните (известни също като муцини), които са свързани с гликозаминогликаните чрез тяхното протеиново съдържание с нишковидно централно ядро (основен протеин). Протеогликановите молекули се състоят главно от хиалуронова киселина, дерматин сулфат, хондроитин-4-сулфат и хондроитин-6-сулфат. Дермата придобива своята специфична консистенция чрез хидростатични взаимодействия на тези компоненти. Когато метаболизмът на гликозаминогликана е нарушен, могат да възникнат количествени и/или качествени промени в извънклетъчния матрикс на дермата, често забележими чрез промени в консистенцията на дермата.

Свръхпроизводството на гликозаминогликани може да бъде предизвикано, например, от заболявания на щитовидната жлеза, от имунологични нарушения или от вирусни инфекции (ХИВ, хепатит С).

Етиологията на лихен муксоедематозус е неизвестна, въпреки това често се свързва с дискразия на плазмените клетки. Основният дефект се предполага, че е фибробластно разстройство, което води до повишено отлагане на муцин в кожата. Цитокините интерлевкин (IL)-1, тумор некрозисният фактор (TNF)-алфа и TNF-бета могат да играят роля. Повечето пациенти имат моноклонална парапротеинова лента, обикновено с тип имуноглобулин G (IgG). Асоциацията между този парапротеин и отлагането на муцина не е ясна и протеинът не стимулира директно пролиферацията на фибробласти. Не е показано, че нивата на парапротеин корелират с тежестта на заболяването, отговора на терапията или прогресията на заболяването.

Етиологията на ретикуларна еритематозна муциноза остава неизвестна. Фоточувствителността и фото разпределението, наблюдавани при много пациенти, предполагат, че слънчевото облъчване може да играе роля в патогенезата. Изследванията на ултра структурата на кожни биопсии показват характеристики, които могат да се видят във вирусно инфектирани клетки, което повишава възможността за вирусна инфекция като възможен задействащ механизъм. Тези ултраструктурни открития обаче не са специфични за отделен вирус и са описани също в кожни биопсии от пациенти с дерматомиозит и системни лупус еритематодес. Фоточувствителността и типичното бързо подобрение след лечението с антималарийни средства довежда до подозрението, че имунологични промени, подобни на тези, настъпващи при лупус еритематодес, могат да бъдат важни за патогенезата на ретикуларната еритематозна муциноза.

Основната причина за фокална кожна муциноза не е добре разбрана.

Клинични характеристики

Пациентите с лихен муксоедематозус съобщават за бавно начало на асимптоматични или леко сърбящи папули, които могат да бъдат локализирани или генерализирани. Пациентите са иначе здрави и нямат системни симптоми. Пациентите със склеромикседем имат по- широко разпространена прогресивна индурация и намалена подвижност на лицето, пръстите и крайниците.

Първичната лезия на лихен муксоедематозус е дву- до четиримилиметрова, куполообразна и плътно оцветена или еритематозна папула. Що се отнася до разпределението, тези лезии могат да се слеят в групирани лихеноидни папули и се намират по дорзалната повърхност на ръцете, лицето или екстензорните повърхности на ръцете и краката.

Склеромикседемата се характеризира с широко разпространени папули с цвят на кожата по лицето, тялото и крайниците. Лигавиците и скалпа не се засягат. Папулите (малки подутини) са с диаметър 2–3 милиметра, восъчни и плътно подредени в линии. Те могат да станат червено-кафяви на цвят. С напредването на състоянието могат да се развият дълбоки бразди по веждите. Може да се появи втвърдяване на кожата, пръстите (склеродактилия) и намалена подвижност на устата, наподобяващи склеродермия на системна склероза, но без телеангиектазия или калциноза.

Изображение: dermnetnz.org

Склеромикседемът може да засегне други органи освен кожата, с потенциално сериозни последствия. Системните прояви включват ограничаваща и обструктивна белодробна дисфункция, сърдечно-съдови аномалии и полиартрит. Обструктивното и рестриктивното белодробно заболяване често се проявява чрез диспнея при усилие. Стомашно-чревните симптоми (най-често дисфагия) са свързани с езофагеална аперисталтика. Тежка проксимална мускулна слабост, полиартрит и симптоми, наподобяващи тези на органично мозъчно заболяване, са налице. Съобщава се също така за възпалителна миопатия. Офталмологичните симптоми включват ектропион и потъмняване на роговицата. Сърдечно-съдови аномалии се наблюдават в 10% от случаите.

Клинично ретикуларна еритематозна муциноза се характеризира с папули и розови до червени макули, които в крайна сметка се комбинират, за да образуват пръстеновидни и ретикулирани лезии. Въпреки че обикновено се намират в горната част на гърба или средата на гърдите, тези лезии са докладвани и на необичайни места като лицето, ръцете, краката и корема. Има вероятност лезиите да имат телеангиектазии и да са леко сърбящи. Въпреки че е известно, че излагането на слънце понякога е полезно, то обикновено влошава ерупцията.

Изображение: dermnetnz.org

Фокалната кожна муциноза е доброкачествена първична муциноза, която се проявява като изолирана, асимптоматична папула или възел. Лезията обикновено е разположена по крайниците или гърба и не е свързана с никакво системно състояние.

Диагноза

Диагнозата на кожна муциноза се извършва чрез кожна биопсия, която показва типични муцинови отлагания между снопове колаген в по-дълбокия слой на кожата.

Хистопатологията на лихен муксоедематозус показва микроскопичната триада на дифузно отлагане на муцин в горната и средната ретикуларна дерма, увеличаване на отлагането на колаген и изразена пролиферация на неправилно подредени фибробласти. Резултатите от тестването на функцията на щитовидната жлеза са нормални. Резултатите от други лабораторни изследвания обикновено са нормални, с изключение на случаите на специфични екстракутанни симптоми, при които са засегнати специфични системи на органи.

Хистологичните особености на ретикуларна еритематозна муциноза включват повърхностен и дълбок периваскуларен и периаднексен лимфоцитен инфилтрат и обилно отлагане на муцин в дермата. Отделянето на муцин може обикновено да се оцени с рутинно оцветяване на хематоксилин и еозин, но имунни следи като алциново синьо или колоидно желязо могат да бъдат полезни за потвърждаване на това откритие. Проучванията за директна имунофлуоресценция обикновено са отрицателни.

Преобладаващата патологична характеристика при кожна биопсия на фокална муциноза е некапсулиран муцин, комплекс от хиалуронова киселина, в горната дерма. Може да се визуализира като леко базофилно оцветяване върху срезове, оцветени с хематоксилин и еозин. Въпреки че диагнозата може да бъде направена върху срезове, оцветени с хематоксилин и еозин, багрила, които реагират с муцин (като алцианово синьо, колоидно желязо и толуидиново синьо), могат да бъдат полезни при потвърждаване на диагнозата.

Лечение

Лечението на лихен муксоедематозус е трудно и често е неефективно. Мелфалан е основното лечение на склеромикседем. Терапевтичните подходи включват лечение с ретиноиди, електронни лъчи, дексаметазон с висока доза, псорален UV-A (PUVA), плазмафереза, екстракорпореална фотофореза, дермабразио и ексцизия. Терапевтични подобрения са съобщени при употребата на интравенозни имуноглобулини със или без талидомид или, по-скоро, леналидомид, аналог на талидомид. Съобщава се за успешно лечение с мелфалан, дексаметазон и поддържаща терапия с талидомид. Високи дози мелфалан, последвани от автоложна трансплантация на стволови клетки, се съобщават за ефективни.

Най-успешната терапия, докладвана за ретикуларна еритематозна муциноза, е антималарийната терапия. Механизмът не е добре известен, но тези средства са фотозащитни и имат редица имунологични ефекти, които намаляват автоимунните явления. Хидроксихлорохинът е най-безопасният от тази група лекарства. Отговорите към препарата обикновено са бързи, настъпващи 1-2 месеца след започване на антималарийно лечение.

Рецидивите обикновено са редки след преустановяване на лечението с антималарици. Пациентите трябва да се подлагат на офталмологичен мониторинг за очна токсичност (изходна и ежегодно за хидроксихлорохин) и трябва да имат периодични кръвни тестове за мониториране на хематологичната, чернодробната и бъбречната токсичност (всички са много редки при препоръчваните дози).

Няколко доклада предполагат, че локалните инхибитори на калциневрин (такролимус 0,1% маз и пимекролимус 1% крем) могат да бъдат полезни. Пациентите отбелязват подобрение в рамките на 6 месеца от началото на лечението. Локални инхибитори на калциневрин трябва да се имат предвид при пациенти, които не могат да приемат антималарийни средства.

Трябва да се препоръча фотозащита. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да използват слънцезащитни продукти с широкоспектърно покритие, дрехи, сянка и избягване на солариуми и слънчеви бани.

Заглавно изображение: CCO Public domain