Некробиозис липоидика, некласифицирана другаде МКБ L92.1

Некробиозис липоидика представлява кожно заболяване често, но невинаги, свързано със захарен диабет. Лезиите са рязко очертани, многоцветни плаки, появяващи се по предната и страничната повърхности на долните крайници. Основното усложнение на заболяването е улцерацията, която обикновено се случва след травма. Може да се появят инфекции, но не са чести. Има редки съобщени случаи на сквамозно клетъчни карциноми, развиващи се при хронични лезии на некробиозис липоидика, некласифицирана другаде.

Заболяването е описано за първи път през 1929 година от Oppehhein, който го нарича dermatitis atrophicans lipoidica diabetica. През 1932 година обаче болестта е преименувана от Urbach на necrobiosis lipoidica diabeticorum. През 1935 година Голдсмит съобщава за първия случай при недиабетичен пациент. Други случаи на некробиозис липоидика при не диабетични пациенти са описани от Meischer и Leder през 1948 година. Rollins и Winkelmann през 1960 година също описват това състояние при недиабетични пациенти и е предложено преименуването на състоянието без "diabeticorum". Днес терминът некробиозис липоидика се използва, за да обхване всички пациенти със същите клинични лезии, независимо дали е налице диабет или не.

Епидемиология

Средната възраст на настъпване на некробиозис липоидика, некласифицирана другаде, е 30 години, но може да се появи на всяка възраст. Възрастта на появата варира от ранна детска възраст до осмо десетилетие. Болестта се развива в по-ранна възраст при пациенти с диабет. Също така е 3 пъти по-честа при жените, отколкото при мъжете.

Некробиозис липоидика е била описана при около 0.3% от пациентите с диабет. Проучване е показало, че предхожда началото на захарен диабет при 15% от пациентите. В допълнение, 60% от пациентите са имали диагноза за захарен диабет преди появата на заболяването, докато 25% от пациентите са имали лезии, появяващи се с появата на захарен диабет. Наличието или прогресията на некробиозис липоидика не корелира с това колко добре се контролира диабетът.

Етиология

Въпреки обширните изследвания етиологията на некробиозис липоидика все още е несигурна. Поради силната връзка между диабета и заболяването много изследвания са фокусирани върху диабетната микроангиопатия като водеща етиологична теория. Диабетните промени на бъбреците и на съдовата система са подобни на съдовите промени, наблюдавани при некробиозис липоидика. Отлагането на гликопротеин в стените на кръвоносните съдове може да бъде причина за диабетна микроангиопатия. Подобно гликопротеиново отлагане се наблюдава и при заболяването.

Друга теория се основава на отлагането на имуноглобулини, третия компонент на комплемента, и фибриноген в стените на кръвоносните съдове на пациенти с некробиозис липоидика, некласифицирана другаде. Някои смятат, че антитяло-медиираният васкулит може да предизвика промени в кръвоносните съдове и последваща некробиоза.

Допълнителна етиологична теория се фокусира върху анормалния колаген. Добре е установено, че анормалните и дефектните колагенови фибрили са отговорни за диабетното увреждане на крайните органи и ускореното стареене. Нивата на лизилоксидазата са открити при някои диабетици, които са повишени и са отговорни за повишеното кръстосано свързване на колаген. Повишеното кръстосано свързване на колаген може да обясни сгъстяване на основната мембрана при некробиозис липоидика.

Други теории свързват травмата и възпалителните и метаболитните промени като възможна етиология. Също така е установено, че може да има нарушена миграция на неутрофили, водеща до увеличен брой макрофаги, вероятно обясняващи образуването на гранулом. Не е доказано, че патогенезата на некробиозис липоидика, некласифицирана другаде е свързана с генетични фактори.

Факторът на туморна некроза TNF-алфа има потенциално критична роля при състояния като дисеминирана грануломна анулация и некробиозис липоидика. Намира се във високи концентрации в серумите и кожата при пациенти с тези състояния. Изследване на Jockenhöfer установява, че при 262 пациенти със заболяването, коморбидността, различна от захарен диабет (34,4% от пациентите) включва есенциална хипертония (9,2% от пациентите), затлъстяване (4,6% От пациентите) и дислипидемии (2,3% от пациентите).

Клинична картина

Клинично некробиозис липоидика, некласифицирана другаде, се характеризира с един или повече нежни жълтеникавокафяви папули, които се развиват бавно върху долните крайници в продължение на няколко месеца. Те могат да продължат да съществуват с години. Обикновено се появяват 1 до 3 лезии по гърдите, често и на долните крайници, въпреки че може да се появят и на горните крайници и торса.

Изображения: Warfieldian, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons / dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 3.0 NZ

Лезията започва като кафяво-червена или в телесен цвят папула, която бавно се развива в добре демаркационна восъчна плака с различен размер. Острата и леко издигната граница запазва кафяво-червен цвят, докато центърът става депресиран и придобива жълто-оранжев оттенък. По повърхността на лъскавия и атрофичен епидермис се наблюдават множество телеангиектазии с различен размер. По-големите лезии, образувани чрез центрофужно увеличение или сливане на по-малки лезии, придобиват полициклична конфигурация. Плаките могат да улцерират, като заздравелите язви водят до белези.

Диагноза

Лезиите са толкова отличителни, че потвърждаването на диагнозата е лесна. Въпреки това може да се наложи кожна биопсия на лезиите в ранните етапи, за да се изключи гранулома ануларе, саркоидоза или ксантома.

Хистопатологично некробиозис липоидика, некласифицирана другаде се представя с интерстициални и палисадирани грануломи, които включват подкожната тъкан и дермиса. Най-ранната промяна се забелязва под формата на малък съдов васкулит, прогресиращ до грануломатозен васкулит с големи съдове и дегенерация на колаген, включваща дермиса и подкожната мастна тъкан (със структурата на септалния паникулит). Лимфоцитният компонент на дермалния инфилтрат е съставен предимно от Т-клетки, главно Т-хелперни клетки. Грануломите са подредени послойно и се смесват с области на колагеновата дегенерация. Грануломите са съставени от хистиоцити и някои от тях от многоядрени лимфоцити, случайни плазмени клетки и еозинофили. Основните констатации на хистопатологията са сгъстяване на стените на кръвоносните съдове и отоци на ендотелиалните клетки, открити в средния до дълбокия дермис, характерни за диабетната микроангиопатия.

Директната имунофлуоресцентна микроскопия показва IgM, IgA, С3 и фибриноген в кръвоносните съдове, които причиняват васкуларно удебеляване. При недиабетични пациенти съдовите промени не са толкова видни. Обривът на зачервени, повдигнати пластири се проявява в резултат на дегенеративно състояние, засягащо инфраструктурата на кожата. Малките кръвоносни съдове се развиват на повърхността и зоните могат да станат изключително болезнени след травми.

Изображение: Nephron, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Лечение

Лечението на некробиозис липоидика, некласифицирана другаде, не е много ефективно, отчасти защото точната етиология остава неизвестна. Тъй като локализираната травма може да бъде причина за състоянието, защитата на краката с еластични чорапи може да бъде полезна.

Топичните и интралезионни кортикостероиди могат да намалят възпалението на ранните активни лезии и активните граници на разширяващите се лезии, но имат слаб благоприятен ефект върху атрофични лезии. В действителност, при атрофични лезии, употребата на кортикостероиди може да причини допълнителна атрофия.

През 2005 година Клейтън и Харисън докладват случай на некробиозис липоидика, която е лекувана успешно с 0,1% локален такролимус маз, прилаган два пъти дневно в продължение на 1 месец. Такролимус е инхибитор на калциневрин, за който е доказано, че има механизъм на действие, подобен на този на циклоспорина, тъй като предотвратява активирането на Т-клетките. Циклоспорин в дози от 2,5 mg/kg/ден също е бил използван успешно при лечение на заболяването.

Durupt съобщава за успешно лечение на некробиозис липоидика с хлорохин и хидроксихлорохин. Подобрение се наблюдава в рамките на 3-6 месеца от лечението.

Антитромбоцитна агрегационна терапия с аспирин и дипиридамол е била изпитана поради убеждението, че некробиозис липоидика е резултат от тромбоцитно-медиирана васкуларна оклузия или имунни механизми, които променят оцеляването на тромбоцитите. Счита се, че тези лекарства удължават времето за преживяване на тромбоцитите и следователно предотвратяват допълнително влошаване на заболяването. Резултатите от двойно-слепи проучвания с аспирин и дипиридамол са разнообразни, но като цяло са показали някои благоприятни ефекти от терапията.

Littler и Tschen съобщават за случай на некробиозис липоидика, която е лекувана успешно с пентоксифилин - лекарство, използвано при лечение на интермитентна клаудикация. Пентоксифилинът не само възпрепятства агрегацията на тромбоцитите, но също така се смята, че намалява вискозитета на кръвта чрез увеличаване на фибринолизата и деформация на червените кръвни клетки.

Както бе споменато по-горе, TNF-алфа може да има критична роля при състояния като гранулома ануларе и некробиозис липоидика. Той се среща във високи концентрации в серумите и кожата при пациенти с тези състояния. Бойд съобщава, че класът на тиазолидиндион е бил използван с известен успех при некробиозис липоидика, некласифицирана другаде. Тези лекарства функционират като мощни агонисти на рецептор PPARgamma. Тези рецептори са открити в мастната тъкан и функционират като важни медиатори при съхранение на липиди и диференциране на адипоцитите. Активирането на рецептор PPARgamma намалява продукцията на TNF-алфа и инхибира действието на провъзпалителни цитокини, които могат да помогнат за излекуването на некробиозис липоидика. Съобщава се също така за успешно лечение на заболяването с талидомид, друго лекарство с анти-TNF ефекти.

Може да се приложи и хирургична терапия включваща ексцизия на цялата лезия с присаждане на нова тъкан. Прилагането на интралезионен триамцинолон, 5 mg/mL, в активни лезии обикновено задържа разширяването на плаките. Това е най-доброто лечение засега при некробиозис липоидика, некласифицирана другаде.

Заглавно изображение: freepik.com