Импетиго (всеки причинител) (всяка локализация) МКБ L01.0

› Какво представлява

› Видове

› Епидемиология

› Причини

› Заразяване

› Рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

Какво представлява?

Импетиго е често срещана, силно заразна бактериална кожна инфекция, характеризираща се с пустули и ерозии с цвят на мед. Засяга основно кърмачета и малки деца. Обикновено се появява като червеникави рани с жълтеникави корички по лицето, особено около носа и устата, и по ръцете и краката.

Инфекцията засяга повърхностните слоеве на епидермиса и обикновено се причинява от Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes (Група А бета-хемолитични стрептококи).

Импетигото е най-честата кожна инфекция при деца на възраст между 2 и 5 години. Среща се и при по-големите деца.

Клинично се различават две форми: булозна и небулозна. Небулозното импетиго е по-честата форма, съставляващо приблизително 70% от случаите на импетиго. Засяга предимно кожата на лицето или крайниците, която е била с нарушена цялост от ухапвания, порязвания, ожулвания, други травми или заболявания като варицела.

Небулозната форма е по-заразна от булозния тип и представлява приблизително 10% от кожните заболявания при децата.

Ектимата е по-дълбока, улцерираща инфекция, причиняваща по-дълбоки ерозии на кожата в дермата и често протичаща с лимфаденит, който може да бъде усложнение на импетиго. Вторичната инфекция на рани или други кожни лезии със същите патогени се нарича „импетигинизация“.

Диагнозата на импетиго обикновено се основава единствено на анамнезата и клиничната картина.

Лечението обикновено включва локална грижа за рани, заедно с антибиотична терапия, локална или системна с локална. Лечението с антибиотици може да ограничи разпространението на импетиго сред другите. Заздравяването обикновено не оставя белези.

Предотвратяването е чрез измиване на ръцете, избягване на хора, които са заразени, и почистване на наранявания.

Името на заболяването произлиза от латинската дума "impetere", което означава "атака". Импетигото първоначално е описано и диференцирано от английския дерматолог Уилям Тилбъри Фокс (William Tilbury Fox) около 1864 г.

Видове

Импетиго се класифицира въз основа на външния вид на заразената кожа и колко дълбоко навлиза инфекцията в слоевете на кожата.

Двете основни форми на импетиго са:

• Небулозно импетиго (Impetigo contagiosa)
• Булозно импетиго (Impetigo bullosa)

Небулозното импетиго е най-често срещаният вид. Причината за булозното импетиго почти винаги от Staphylococcus aureus, докато небулозното може да се дължи на инфекция с Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes или на комбинация от двете.

Ако не се лекува, импетигото може да се развие в ектима. Това е сериозна инфекция, която навлиза по-дълбоко в кожата в сравнение с другите два вида.

В зависимост от локализацията импетигото бива:

• Impetigo fissurica - в ъгъла на устата
• Impetigo retroauricularis - зад ушните миди
• Impetigo periungularis - в областта около нокътния вал
• Impetigo papulosa posterosiva - по седалището и горната част на бедрата при лошо гледани бебета
• Bockhart impetigo (импетиго на Бокхарт) - засяга предимно космените фоликули

Епидемиология

Импетиго се съобщава като третото най-често срещано кожно заболяване при деца.

Инфекцията се среща по-често в тропически климат и на по-ниска надморска височина. Топли, влажни условия на околната среда, съчетани с често увреждане на кожата чрез хапещи насекоми, благоприятстват развитието му през цялата година в тропически климат. Пренаселените условия или лошата хигиена също насърчават импетиго.

Импетиго може да засегне хора от всички раси. Като цяло, честотата при мъжете и жените е еднаква, като при възрастни импетиго е по-често при мъжете. Инфекцията се среща при индивиди от всички възрасти, но е най-честа при деца на възраст 2-5 години. Бързото разпространение може да стане чрез центрове за дневни грижи, детски ясли и начални училища.

Небулозното импетиго е най-често срещаната форма на заболяването, а булозното импетиго засяга предимно при новородени и кърмачета - 90% от случаите се срещат при деца под 2 години.

Причини

Импетиго се причинява от бактериална инфекция - от Staphylococcus aureus и по-рядко Streptococcus pyogenes.

Изображения: Wikimedia Commons

Както Staphylococcus aureus, така и Streptococcus pyogenes причиняват небулозно импетиго. Staphylococcus aureus е отговорен за приблизително 80% от случаите, Streptococcus pyogenes в 10% от случаите, а двата организма се откриват в 10% от случаите.

Булозното импетиго се причинява почти изключително от Staphylococcus aureus.

Небулозно импетиго

• Причинява се от Staphylococcus aureus, бета хемолитични стрептококи от група А (GABHS, известни още като Streptococcus pyogenes) или комбинация от двете. Повечето инфекции започват като стрептококова инфекция, но стафилококите заместват стрептококите с течение на времето.
• Метицилин-резистентният S aureus (MRSA), който може да бъде придобит в болница или в обществото, е все по-честа причина за импетиго; този патоген се наблюдава по-често при небулозна форма на импетиго, отколкото при булозна форма.
• Ненаранената кожа обикновено е устойчива на колонизация от бактерии. Нарушаването на целостта на кожата позволява нахлуване на бактерии през увредената повърхност.

Булозно импетиго

• Дължи се на Staphylococcus aureus, който произвежда ексфолиативни токсини (ексфолиатини A и B).
• Ексфолиативните токсини са насочени към вътреклетъчните адхезионни молекули (десмоглеин-1), присъстващи в епидермалния гранулиран слой.
• Води до дисоциация на епидермалните клетки, което причинява образуване на мехури.
• Може да се появи на участъци с ненаранена кожа.
• Булозното импетиго се счита за по-малко заразно от небулозната форма.

Заразяване

Импетиго е силно заразно. Инкубационният период е 1-3 дни след излагане на Streptococcus и 4-10 дни за Staphylococcus.

Инфекцията се разпространява чрез директен контакт с лезии или с назални носители, чрез индиректен контакт и чрез автоинокулация:

• директен контакт - импетиго се разпространява чрез директен контакт кожа до кожа със заразен човек
• индиректен контакт - инфекцията се разпространява чрез докосване на повърхности или предмети, които са били замърсени от раните, включително дрехи, чаршафи и кърпи.
• автоинокулация - разчесване или докосване на заразената област (раните от импетиго или течността от раните) и разпространение на инфекцията чрез ръцете към други области на тялото.

Рискови фактори

Всеки може да получи импетиго, но някои фактори увеличават риска от заразяване с тази инфекция.

Импетиго е най-често при малки деца, но може да се появи на всяка възраст. Обикновено се предава чрез директен контакт. Импетиго се разпространява лесно в семейства, в претъпкани места, като училища и детски заведения, и от участие в спортове, които включват контакт кожа до кожа.

Рисковите фактори, които могат да предразположат индивида към импетиго, включват:

• Възраст - импетиго е най-често при деца на възраст от 2 до 5 години.
• Кожни заболявания - атопичен дерматит, контактен дерматит, краста, варицела
• Кожни травми - лацерация (разкъсване), ухапвания от насекоми, термични изгаряния, ожулвания
• Имуносупресия - здравословни състояния или медицинско лечение, които отслабват имунната система, също могат да повишат риска от импетиго, включително химиотерапия, диабет, ХИВ/СПИН, диализа
• Топъл, влажен климат - импетиго може да се появи навсякъде, но по-често се среща в райони с горещо, влажно лято и мека зима (субтропици) или влажни и сухи сезони (тропици).
• Лоша хигиена - липсата на правилно измиване на ръцете, къпане и почистване на лицето може да увеличи риска от поява на импетиго.
• Близък контакт - близкият контакт с друго лице с импетиго е най-честият рисков фактор за инфекцията. Например, ако някой има импетиго, бактерията често се разпространява сред други хора в неговото домакинство.
• Пренаселена среда - среда с много хора може да увеличи риска от разпространение на импетиго, например детски заведения и училища, приюти за бездомни и др.

Симптоми на импетиго

Изображения: Wikimedia Commons

Обикновено отнема 10 дни, за да се появят рани след излагане на стрептококова бактерия от група А.

Симптомите включват червени, сърбящи рани, които се пукат и отделят бистра течност или гной за няколко дни. След това върху раната се образува коричка с жълт цвят или "с цвят на мед", която след това заздравява, без да оставя белег.

Раните могат да се появят навсякъде по тялото, но най-често засягат откритата кожа. Могат да се разпространят в други части на тялото чрез допир, дрехи и кърпи. Сърбежът и болезнеността обикновено са леки.

По-рядко срещана форма на заболяването, наречена булозно импетиго, причинява по-големи мехури по тялото на бебета и малки деца. Ектимата е сериозна форма на импетиго, която причинява болезнени рани, пълни с течност или гной.

Небулозно импетиго (Impetigo contagiosa)

Небулозното импетиго е остро протичаща, силно заразна повърхностна пиодермия, характерна за детската възраст. Предразполагащи фактори за развитие на това заболяване са микротравми, разчесвания, предшестващ херпес симплекс.

• Най-често се развива по лицето или крайниците, но е възможно да засегне кожата на всяка част на тялото.
• Започва с единична еритематозна макула, която еволюира в пустула или везикула. Първоначалната еритематозна макула при небулозно импетиго може да бъде по-трудно забележима при по-тъмни тонове на кожата.
• Пустулата или везикулата се разкъсва, отделяйки серозно съдържимо, което изсъхва, оставяйки типична коричка с цвят на мед.
• След опадането на коричката остава хиперхромно петно (с повишено оцветяване), преминаващо без белег.
• Минимална или никаква околна еритема.
• Може да се разпространи бързо със сателитни лезии поради автоинокулация.
• „Лезии от целувки“ възникват, когато две кожни повърхности са в контакт.
• Пациентите обикновено са добре. Съпътстващият сърбеж допринася за разпространението на обрива. Ако състоянието не се лекува, се развива регионална лимфаденопатия.

Булозно импетиго (Impetigo bullosa)

Булозното импетиго е остро гнойно възпалително изменение на гладката кожа с по-сериозна прогноза. Най-често се засягат новородени. Заболяването започва през първите дни от живота и може да развие епидемичен характер в съответния родилен дом.

• Обикновено се появява по лицето, торса, крайниците, седалището и перинеалната област, често при бебета и деца под 2 години.
• Може да се разпространи дистално поради автоинокулация.
• Характеризира се с бързо появяващи се повърхностни, малки или големи тънки були (мехури) със серозно гнойно съдържимо, върху непроменена или леко зачервена кожа. Мехурите лесно се разкъсват, отделят жълта течност и за 2-3 дни епителизират.
• Възможни са системни симптоми на неразположение, треска и лимфаденопатия.

Ектима

Ако импетиго не се лекува, може да се развие в тази по-тежка, но по-рядко срещана форма.

• Ектимата засяга по-дълбоките слоеве на кожата.
• Предизвиква болезнени рани, пълни с течност или гной със зачервяване на кожата, обикновено по ръцете и краката, превръщайки се в язви, които проникват по-дълбоко в дермата.
• След като се спукат, те образуват твърди, плътни, сиво-жълти струпеи, които понякога оставят белези.
• Възможно е поява на подути лимфни възли в засегнатата област.

Усложнения

Импетигото обикновено не е опасно. А раните при леките форми на инфекцията обикновено зарастват без белези.

Рядко усложненията на импетиго включват:

• По-широко разпространена инфекция - целулит, лимфангит и бактериемия
• Стафилококов синдром на попарената кожа
• Скарлатина
• Постстрептококов гломерулонефрит - рядко, остро бъбречно състояние след инфекция със Streptococcus pyogenes (стрептококи от група А); дължи на реакция на свръхчувствителност тип III и се проявява 2-6 седмици след кожната инфекция
• Синдром на стрептококов токсичен шок - рядко усложнение, причиняващо дифузен еритематозен обрив, хипотония и пирексия
• Постинфламаторна пигментация
• Белези, особено при ектима

Диагноза

Импетиго обикновено е клинична диагноза, базирана на характеристиките, описани по-горе. Обикновено лезиите изглежда като струпеи с цвят на мед, образувани от изсъхнал себум и често се срещат по ръцете, краката или лицето.

Препоръчва се кожна проба за посявка и чувствителност, ако импетигото е рецидивиращо, широко разпространено, има опасения за инфекция с метицилин-резистентен Staphylococcus aureus (MRSA) или ако е налице постстрептококов гломерулонефрит. Възможно е да се назначи микробиологично изследване на назален секрет при рецидивираща инфекция, тъй като може да идентифицира стафилококово назално носителство, което изисква специфично лечение.

Рядко може да бъде показана биопсия, ако диагнозата е неясна (особено при булозно импетиго) или ако е рефрактерна на лечение. Хистологичните особености са характерни.

Диференциална диагноза

Други състояния, които могат да доведат до симптоми, подобни на небулозната форма, включват контактен дерматит, херпес симплекс вирус, дискоиден лупус и краста.

Други състояния, които могат да доведат до симптоми, подобни на булозната форма, включват други булозни кожни заболявания (например пемфигус фолиацеус, пемфигус вулгарис), изгаряния и некротизиращ фасциит.

Лечение

Лечението на импетиго обикновено включва локална грижа за рани заедно с антибиотична терапия. Антибиотичната терапия за импетиго може да бъде само с локално средство или комбинация от системни и локални средства.

Изображение: freepik.com

Обикновено се предписват антибиотици, под формата на крем или перорално. В 95% от случаите седемдневен антибиотичен курс води до излекуване при деца. По-тежките случаи изискват перорални антибиотици.

Препоръчва се внимателно почистване, отстраняване на коричките с цвят на мед от небулозно импетиго с помощта на антибактериален сапун и кърпа и често поставяне на мокри превръзки върху областите, засегнати от лезии.

Общи мерки

• Редовно внимателно почистване; премахване на коричките с цел прилаганото след това лекарство да попадне в кожата.
• Добра хигиена на ръцете и късо подрязани нокти.
• Водоустойчива превръзка на засегнатите области, за да предотврати разпространение на инфекцията.
• Специфични мерки

Локални антибиотици

• Локалната антибиотична терапия се счита за лечение на избор при лица с неусложнено локализирано импетиго.
• При локализирано небулозно импетиго се препоръчва прилагане на антисептик 2-3 пъти на ден в продължение на 5-7 дни (например водороден пероксид 1% крем или повидон-йод 10% маз).
• Локалните антибиотици като фузидова киселина или мупироцин са ефективни при лечението на небулозно импетиго, но употребата им може да не се препоръчва в някои страни поради бактериална резистентност.
• Могат да се обмисли употреба на локални антибиотици, когато антисептичното лечение не е подействало или не е подходящо (например импетиго около очите).
• Фусидовата киселина е първа линия на лечение.
• Употребата на мупироцин често е запазена за възможна инфекция с MRSA.

Орални антибиотици

• Препоръчват се при булозно импетиго, широко разпространено небулозно импетиго (повече от 3 лезии), когато локалното лечение е неуспешно, пациентът е изложен на висок риск от усложнения или когато изпитва системно неразположение.
• Инфекциите, които са широко разпространени, усложнени или са свързани със системни прояви (огнища на постстрептококов гломерулонефрит), обикновено се лекуват с антибиотици, които са ефективни срещу Грам-положителни бактерии. Системна терапия също се препоръчва, ако възникнат множество инциденти с пиодермия в детска градина, семейство или спортен отбор.
• Препоръчват се антибиотици, устойчиви на бета-лактамаза (например цефалоспорини, амоксицилин-клавуланат, диклоксацилин), тъй като изолатите на S. aureus от импетиго обикновено са чувствителни към метицилин. Цефалексин е лекарството на избор за перорална антимикробна терапия при деца.
• Алтернативите могат да включват триметоприм + сулфаметоксазол или еритромицин (например при алергия към пеницилин или за инфекция с MRSA).

Превантивни мерки

За да предотвратите разпространението на импетиго към други хора:

• Избягвайте да докосвате засегнатите области.
• Практикувайте добра хигиена на ръцете; измивайте ръцете преди и след нанасяне на кремове.
• Внимателно измивайте засегнатите области със сапун и течаща вода.
• Използвайте чиста кърпа всеки път, за да измиете и подсушите засегнатите области.
• Не използвайте с други хора обща хавлия за лице.
• Не поддържайте близък контакт с други хора, особено с бебета или малки деца.
• Облеклото и спалното бельо трябва да се сменят ежедневно. Перете дрехите, спалното бельо и кърпите на заразения човек всеки ден с гореща вода.
• Носете ръкавици, когато прилагате антибиотичен мехлем, и измивайте добре ръцете си след това.
• Дръжте раните покрити с превръзка, докато зараснат, ако е възможно.
• Изрежете ноктите на заразеното дете късо, за да предотвратите увреждане от надраскване.
• Насърчавайте редовното и правилно миене на ръцете и добрата хигиена като цяло.
• Избягвайте близък контакт с други хора - децата от училище/детските ясли трябва да останат вкъщи, докато лезиите не се покрият с коричка или не бъдат лекувани поне 24 часа, или докато лекуващият лекар каже, че не е заразно.

Прогноза

Импетигото обикновено се самоограничава без сериозни усложнения. Дори без лечение импетигото обикновено отминава за 2-3 седмици; при лечение лезиите изчезват в рамките на 10 дни. Лечението обаче води до по-висок процент на излекуване и намалява разпространението на инфекцията към други части на тялото (чрез инокулация) или към други хора.

При лечение обикновено състоянието не е заразно след 48 часа. Възможно е да отнеме известно време, за да заздравеят раните напълно, но инфекцията рядко оставя белези.

Появата на белези е рядка, но може да възникне постинфламаторна хипопигментация или хиперпигментация.

Без лечение импетигото може да изчезне от само себе си след няколко седмици, но има по-голям риск от развитие на усложнения и поява на нови рани и мехури. Нелекуваните лезии на небулозно импетиго рядко могат да прогресират до ектима, дълбока дермална инфекция, след която могат да възникнат последващи белези.

Заглавно изображение: James Heilman, MD, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons