Мелена МКБ K92.1

Към рубриката други болести на храносмилателните органи се включва и развитието на мелена. По същество състоянието представлява симптом на друго заболяване, а не отделна болестна единица, като при установяването на признака е необходимо предприемането на своевременни мерки за изясняване източника на кървене и етиологията на симптома. Изключително важно е уточняването на особеностите на кървенето (цвят на кръвта, наличие на кръвта под формата на примеси или като капки върху фекалните маси, наличие на допълнителни прояви) и оценка на общото състояние на болния, тъй като в някои случаи проявата може да е признак на опасно, застрашаващо живота на пациента подлежащо заболяване или усложнения на друго заболяване.

Етиология и характерни симптоми

Кървенето от храносмилателния канал може да се прояви с наличие на ясна или вече променена кръв в изпражненията. Наличието на променена под влиянието на смилателните сокове кръв прави изпражненията по-тъмни, дори черни, откъдето и названието мелена.

Заблуди при разпознаването на мелената са възможни при тъмно оцветяване на изпражненията след консумация на боровинки, черници, спанак, червено цвекло в големи количества, след употребата на някои медикаменти, като желязо, бисмут, медицински въглен, някои антибиотици, химиотерапевтици и други. Прекомерната консумация на домат, червено цвекло, както и накапването на коларгол в носа обикновено водят до ръждиво-червеникаво оцветяване на изпражненията, което също може да заблуди неопитния, ако не снеме внимателно анамнезата.

Истинската мелена трябва да се ограничава от лъжливата, при която кръвта попада в храносмилателния тракт от дихателните пътища и устната кухина, например при епистаксис (кръвотечение от носа), чуждо тяло в носа, хемоптое, улцерозен стоматит и други.

Кръвта в изпражненията може да произхожда от хранопровода, от стомаха, от тънките и от дебелите черва. Тя може да попадне във фекалните маси главно във връзка с три групи болестни процеси, включващи болестни процеси в лигавицата и стената на определен участък от храносмилателния канал, най-често с възпалителна етиология, болестен процес, засягащ системно кръвоносните съдове в целия организъм и обща хеморагична диатеза, най-често тромбопатия, по-рядко коагулопатия.

По правило се смята, че при наличие на мелена кръвта идва от горните участъци на храносмилателния канал, а при наличие на хематохезия (наличие на ясна кръв в изпражненията) кръвта идва от дебелото черво (поради близостта на колона до ануса кръвта е ярко червена, непроменена и обикновено е под формата на капки върху фекалиите, по-рядко е примесена с тях).

Важна особеност е, че при големи кръвоизливи, поради ускорения пасаж, кръвта може да остане непроменена, макар че идва от стомаха или от тънките черва. Обратно, кръв, произхождаща от цекума, може да бъде променена, ако се задържи в дебелото черво повече време, поради което цветът на кръвта не бива да се приема като изолиран ориентир и следва да се обсъжда и анализира комплексно с останалите диагностични находки.

Най-общо етиологията при мелена може да бъде обобщена както следва:

• причини от горния интестинален тракт: най-честата причина за мелена е язвена болест. Също така може да се причини от туморни процеси, по-специално злокачествени тумори, засягащи хранопровода, по-често стомах, по-рядко тънки черва, поради кървене от тяхната повърхност. Други медицински причини за мелена включват кървене от язва, гастрит, езофагеални варици, синдром на Mallory-Weiss и други
• причини от долния интестинален тракт: вътрешни хемороиди, дивертикулит, анална фисура, исхемичен колит, неопластични полипи, доброкачествени и злокачествени тумори на интестиналния тракт (като честа причина се посочва колоректалният карцином), възпалителни чревни заболявания и други
• други причини: употреба на наркотици, прием на антикоагуланти и неправомерната им комбинация с други лекарства, някои системни заболявания с инфекциозна, автоимунна или неопластична етиология, интоксикации и други също могат да станат причина за наличие на кръв в изпражненията

Клиничната картина при мелена включва наличие на кръв в изпражненията с или без наличието на други допълнителни прояви от различно естество.

Мелена се проявява при загуба на най-малко 50 милилитра кръв (по-често между 100 и 200 милилитра кръв), която е престояла поне осем часа в червата и източникът се намира проксимално от fl. hepatica на дебелото черво. Изпражненията са с катранено черен цвят, лъскави и диарични, могат да изглеждат лепкави. При масивни кръвозагуби изпражненията могат да имат и червен цвят, тъй като кръвта има лаксативно действие и мелена да се прояви при незначителен престой на кръвта около източника на кървене.

Голямата, остро настъпила ентерорагия (кръвотечение от червата), обикновено се придружава от остро настъпила анемия. Обратно, хроничните, оскъдни кръвоизливи могат да останат дълго време незабелязани и повод за тяхното търсене да бъде една необяснима, желязо недоимъчна анемия. Тези малки кръвоизливи, които се откриват само чрез химично изследване на изпражненията, се наричат скрити или окултни.

Мелената може да се съпътства от различни по вид допълнителни симптоми в зависимост от етиологията на болестта. Пациентите може да съобщават за промени в тоалетните навици (поява на диария, запек, редуване на запек с диария), умора, слабост, загуба на съзнание, когнитивен спад и нарушена концентрация, болки, анален сърбеж и/или парене, редукция на телесното тегло и много други.

Ранното уточняване на мелената има важно значение за намаляване риска от тежки усложнения (особено при подлежащ неопластичен процес, усложнена язвена болест, тежка анемия и други).

Поставяне на диагнозата

Поставянето на диагнозата при мелена изисква изясняване на източника на кървене, определяне на неговата етиология и причините, довели до състоянието, уточняване на тежестта на засягане на общото състояние на пациента, уточняване на развили се усложнения и подпомагане на последващата терапия.

Това се постига с различни клинични, лабораторни и образни методи на изследване, като е необходимо комплексно тълкуване на резултатите:

• анамнеза и физикални находки: при разпита на пациентите е важно уточняването на давността и особеностите на мелената (честота, количество кръв, цвят на кръвта, наличие под формата на примеси във фекалните маси или под формата на нишки върху изпражненията), подлежащи заболявания, приемани лекарства, особености в храненето, вредни навици, скорошни травми, оперативни интервенции и други. Всички патологични находки, установени при физикалния преглед, следва да бъдат подробно описани, но при много от пациентите липсват отклонения при прегледа и единствена проява остава наличието на кръв в изпражненията
• ректално туше: ректално туширане е едно от първите диагностични методики, които трябва да се извършат, за да се оцени както за присъствие в момента, така и за възможен източник на кървенето. Ректалното туше е полезен диагностичен метод при наличие на кървене от ректума във връзка с хемороиди, анална фисура и други локални процеси. При кървене от горния интестинален тракт изследването се назначава предимно за подпомагане на диференциалната диагноза
• лабораторни изследвания: лабораторните изследвания включват проследяване на показателите на хемопоезата и коагулацията (ранна оценка на развил се анемичен синдром), маркерите на възпалението, електролитния баланс и редица други показатели в зависимост от предполагаемия източник на кървене
• образни и инструментални изследвания: при съмнение за източник в горния стомашно-чревен тракт горна ендоскопия може да се извърши, за да се диагностицира причината. Кървенето от по-ниските гастроинтестинални етажи, обикновено се изявява с хематохезия или яркочервена кръв в изхожданията. Колоноскопия или сигмоидоскопия са единственият точен метод за уточняване причините за кървене от долен интестинален тракт и често се назначават за поставяне, изясняване или потвърждаване на диагнозата. При съмнения за неопластичен процес ендоскопското изследване се съчетава с биопсия и последваща хистологична обработка на получения материал. При някои пациенти може да се наложи контрастно рентгеново изследване, ангиография, сцинтиграфия и други специализирани изследвания за установяване на източника на кървене

Диференциалната диагноза при мелена налага различаване на отделните възможни етиологични причини за кървенето, както и различаване от някои интоксикации, автоимунни, инфекциозни или неопластични процеси с различна локализация на първичното огнище.

Лечение при мелена

Терапевтичният подход при пациентите с данни за кръв в изпражненията се определя изключително строго индивидуално в зависимост от множество фактори, по-важните от които са общо състояние на пациента, налични подлежащи заболявания, тежест на проявите, давност на кървенето и много други.

При диагностицирана мелена е важно да се оцени обективното състояние на болния, като в зависимост от степента на кървене и количеството загубена кръв, болните подлежат на различно време на наблюдение и лечение. Лечението зависи от причината и източника на кървене. Болните с умерено кръвотечение подлежат на активно наблюдение и лечение, след уточняване на източника се решава за спешна операция или в планов порядък. Корекцията на хемодинамиката се осъществява с водносолеви и кристалоидни разтвори или кръвопреливане. При тежките кръвотечения се постъпва към спешно оперативно лечение.

Най-общо терапевтичните опции включват подходяща комбинация от следните лечебни методи и средства:

• етиологично лечение: етиологичното лечение е насочено към отстраняване на причината или причините, довели до развитието на мелена и се определя строго индивидуално в зависимост от конкретния случай. При някои пациенти това може да се постигне с консервативни средства (подходяща лекарствена терапия), при други се налага оперативна намеса (планова или по спешност). При невъзможност за определяне на етиологията на мелената, лечението е предимно симптоматично и насочено към подобряване състоянието на болния
• симптоматично лечение: прилагат се подходящи лекарства, парентерални вливания и други мерки за корекция на електролитните нарушения, хематологичните отклонения, овладяване на допълнителните прояви (аналгетици при болка, антипиретици при висока температура, антибиотици при инфекция и други)
• мерки за възстановяване на болния: мерките за подпомагане на възстановяването на пациентите се определят индивидуално до голяма степен в зависимост от етиологията, лабораторните находки и общото състояние на засегнатия. При тежко кървене и големи кръвозагуби може да се наложи хемотрансфузия, а при умерените форми обикновено се назначават мерки за бързо възстановяване на железните депа и мерки за рехидратация. Леките форми с незначително кървене могат да преминат и без специфични мерки, с наблюдение на засегнатите и мерки за подпомагане диагностичния процес и установяване на първопричината
• лечение на усложненията: при малък процент от засегнатите се развиват различни по вид и тежест усложнения, някои от които имат потенциален животозастрашаващ характер и изискват своевременна медицинска намеса, а в някои случаи и оперативно лечение по спешност

Прогнозата при пациентите с мелена се определя строго индивидуално, като с най-голямо значение е ранното установяване на източника на кървене и предприемане на съответните целенасочени мерки за отстраняване, неутрализиране или контрол над причините, довели до наличието на кръв в изпражненията.

Заглавно изображение: freepik.com