Хематемеза МКБ K92.0

Към рубриката други болести на храносмилателната система се включва повръщането на кръв, известно в медицинската литература като хематемеза. Състоянието по същество представлява симптом на друго основно заболяване, като ранното изясняване на етиологията и причините, които са провокирали хематемезата, имат съществено значение за намаляване рисковете от развитие на различни по вид и тежест усложнения.

Причини, симптоми и усложнения

Хематемезата представлява повръщане на ясна или променена кръв или на стомашно съдържимо с примес на кръв. По същество представлява симптом на друго подлежащо заболяване, чието своевременно изясняване е от ключово значение за подобряване на прогнозата при отделните пациенти.

Заблуждение за наличие на хематемеза може да се получи, ако болния повърне консумирани червени плодове (например боровинки, къпини, вишни, домати и други), като при анамнезата ситуацията се разяснява бързо.

Понякога се налага да се направи изследване за кръв чрез хемотест или бензидинова проба. Лъжлива хематемеза може да се получи, когато пациентът погълне кръв, произхождаща от носната кухина. Наличието на анамнестични данни за епистаксис (кръвотечение от носа) насочва към изследване на носната кухина. Понякога въпросът се изяснява още при огледа на гърлото, като се видят съсиреци кръв по фарингеалната стена, като по изключение при хемоптое пациента може да погълне кръвта и след това да я повърне, вече променена.

Източникът на кървенето при хематемеза е обикновено от горния стомашно-чревен тракт, намиращ се над lig. Treitzi, като хематемезата винаги е важен и сериозен признак и налага диагностично изясняване по спешност. Повърната кръв в по-голям обем представлява животозастрашаващо състояние, като при тежките форми на хематемеза кръвопреливането е рутинна част от терапията (за възстановяване на загубите).

Причините за хематемеза са многостранни и многобройни, като могат да бъдат разделени в зависимост от източника на кървене и вероятната честота (по-чести и по-редки причини).

Причината за хематемезата може да бъде локална или обща, като местните процеси се изразяват в ерозия, разкъсване на кръвоносен съд, корозивни промени от токсични вещества, рядко възпалителни промени, а общите обикновено са израз на хеморагична диатеза.

Най-чести причини за хематемеза могат да бъдат обобщени както следва:

• чести причини за хематемеза: сред най-честите причини за повръщане на кръв се включват подлежаща стомашна язва (в хода на развитие на усложнения при провокация с храна, алкохол, лекарства и други фактори), чернодробна алкохолна болест, локални увреждания по хода на хранопровода, поглъщане на кръв при хемостаксис, повръщане на кръв след поглъщане от кръвоизлив в устната кухина или гърлото
• причини, свързани с кървене в хранопровода: сред най-честите причини за хематемеза, дължаща се на кървене, локализирано по хода на хранопровода, се включват варици на хранопровода (обикновено асоциирани с подлежаща цироза и водещи до тежка хеморагия и хематемеза), езофагит в резултат на гастроезофагеална рефлуксна болест или други състояния, предизвикващи възпаление на хранопровода, рак на хранопровода, синдром на Mallory-Weiss (кървене от разкъсвания в езофагиалната лигавица, обикновено причинени от продължително и интензивно гадене и повръщане)
• причини, свързани със стомашно кървене: сред най-честите причини за повръщане на кръв в резултат от процес, локализиран в стомаха, се включват стомашна язва (причинена от Helicobacter pylori, индуцирана от лекарства, индуцирана от стрес или други причини), варици на стомаха, рак на стомаха, гастрит с различна етиология
• причини, свързани с процес в дуоденума: усложнения в хода на дуоденална язва или подлежащ дуоденит (възпаление на дванадесетопръстника) също могат да се окажат причина за поява на хематемеза, като инициалният процес е с локализация в дуоденума
• редки причини за хематемеза: облъчване, травми, редки гастроинтестинални инфекции (вирусна хеморагична треска, чревна шистозомиаза, жълта треска и други), синдром на Zollinger-Ellison (тежка пептична язва), онкологично лечение, хроничен вирусен хепатит и други могат да провокират, макар и рядко, хематемеза. Макар и рядко е възможно ятрогенно обусловена хематемеза при провеждането на инвазивни процедури (например ендоскопия, трансезофагеална ехокардиография и други). В някои случаи причината не може да бъде изяснена и състоянието се означава като идиопатично

Клиничната картина при хематемеза е характерна, като основната проява на състоянието е повръщането на кръв. Болните повръщат неколкократно хематинни материи (с цвят на кафе) поради превръщането на хемоглобина в хематин от солната киселина. При масивни кръвоизливи кръвта може да има яркочервен цвят (цветът може да бъде ориентир за давността на кръвотечението). Хематемезата обикновено е признак на остро кървене.

Освен повръщането на кръв, болните могат да се оплакват и от други симптоми в зависимост от причината и заболяването довело до кървенето. Често са налице замайване, обща слабост, гадене, стомашен дискомфорт, болки в корема, тахикардия, задух, зрителни нарушения (разширените зеници могат да бъдат признак за настъпването на шоково състояние), синкоп и други.

Повръщането на кръв крие риск от развитие на различни по вид и тежест усложнения, като аспирация на хематинни материи, задавяне, анемичен синдром, шоково състояние и други. Аспирацията на кръв и повърнати материи е рядко, но животозастрашаващо състояние, като изложени на по-висок риск са възрастните лица, злоупотребяващите с алкохол, пациенти след прекаран инсулт и други.

Поставяне на диагнозата

Ранното уточняване на състоянието, изясняване на подлежащите причини и уточняване на диагнозата има важно значение за редуциране рисковете от възникване на сериозни усложнения, някои от които показват потенциален застрашаващ живота на пациентите характер. Диагностичното значение на хематемезата като симптом е голямо, защото се среща при малко заболявания.

За уточняване етиологията на симптома (хематемезата не е самостоятелно заболяване, а обикновено е проява на друго подлежащо болестно увреждане) се назначават различни по вид изследвания, като целта е установяване на първопричината, оценка на общото състояние на болния, изясняване на налични, развили се усложнения и оптимизиране на изготвянето на последващия индивидуален терапевтичен план.

Това се постига обикновено със следните диагностични подходи:

• данни от анамнезата и клиничния преглед: ценни за диагнозата са анамнестичните данни за повръщане на кръв, предшествуващи оплаквания за гастро-дуоденална язва, гастрит, тумор на стомаха и други насока към диагнозата. По вида и количеството на повърнатата кръв не може да се съди точно за тежестта и причината за кръвоизлива. Важно е уточняването на налични рискови фактори (приемани медикаменти, травми, операции, подлежащи заболявания, алергии и други), връзка на повръщането на кръв с някакво събитие и други. При клиничния преглед е необходима оценка на общото състояние на пациента (фебрилитет, клинични насоки за анемичен синдром, неврологичен статус, сърдечно-съдова и дихателна система и други)
• лабораторни изследвания: за оценка на кръвозагубата е необходимо проследяване на хемопоезата, коагулацията, електролитния баланс. Допълнително се назначават изследвания за изясняване на първопричината, довела до състоянието, като се проследяват маркерите на възпалението, извършва се микробиологична диагностика, може да се наложи извършването на специализирани допълнителни изследвания
• образни и инструментални изследвания: с високо информативно и диагностично значение са образните методи на изследване, като се назначават главно компютърна томография, абдоминална ехография, ендоскопско изследване. Диагнозата се потвърждава обикновено от ендоскопското изследване, като се откриват причинителите на хематемезата, а в много от случаите ендоскопската манипулация има и лечебен ефект и подпомага спирането на хеморагията

Диференциалната диагноза най-общо налага различаване от една страна на източника на кървене (долен или горен гастроинтестинален тракт, засегнати органи), а от друга налага различаване от някои други заболявания, които могат да протекат с повръщане на кръв. Повръщането на ясна кръв трябва да се разграничава от хемоптое, което се наблюдава при белодробни и сърдечни заболявания. При хемоптое кръвта е яркочервена, пенеста, алкална и остава продължително време непроменена. Необходимо е различаване от хеморагия в резултат от варици на хранопровода, отравяния, неоплазми, онкологично лечение, злоупотреба с нестероидни противовъзпалителни средства или кортикостероиди и много други.

Лечение на хематемеза

Терапевтичният подход при хематемеза в много от случаите се извършва от спешен порядък, като инициално се назначават мерки за преустановяване на кървенето, стабилизиране на пациентите и намаляване риска от възникване на усложнения. Успоредно с това, след изясняване на причините, довели до състоянието, се предприемат насочени мерки за тяхното отстраняване или овладяване, като най-общо към специфично лечение се пристъпва, след като се установи точната причина, която причинява хематемеза.

В същото време симптоматичното лечение е подходящо, с цел да се компенсира загубата на течности и кръв чрез повръщането. След премахване на причината за хематемеза, от съществено значение е предотвратяването на бъдещи епизоди на кръвотечение. Прилагат се лекарства, които намаляват киселинността в стомаха, назначават се инхибитори на протонната помпа, както и Н2-блокери. Избягва се прилагането на нестероидни противовъзпалителни препарати и кортикостероиди през устата във връзка с висок риск от нов епизод на кървене.

Терапевтичният подход до голяма степен се определя от тежестта на хематемезата, като леките форми се овладяват бързо и предимно с консервативни средства, а при тежките форми може да се наложи преминаване към оперативно лечение, хоспитализация и продължително наблюдение.

С особено повишено внимание се подхожда при хематемеза при малки деца, бременни жени, полиморбидни възрастни пациенти.

Леките форми с незначителна кръвозагуба и запазено общо състояние на пациентите обикновено се овладяват бързо с помощта на симптоматичните средства, след изясняване и неутрализиране на инициалната провокираща причина.

Значителна загуба на кръв изисква сериозни реанимационни мерки, преливане на кръв или обем заместващи разтвори с често мониториране състоянието на пациентите. При тежките форми на състоянието може да се наложи оперативна намеса от различен порядък и в различен обем с цел преустановяване на кървенето, отстраняване на причините и лечение на развилите се усложнения.

След стабилизиране на пациентите се назначават повторни лабораторни изследвания и съответно се предприемат допълнителни терапевтични мерки за възстановяване на отклоненията (може да се наложи лечение с антианемични средства, допълнителен прием на витамини и минерали), често се налагат и допълнителни мерки за пълно лечение на основното заболяване, довело до повръщане на кръв.

Прогнозата при хематемеза зависи от множество фактори, по-важните от които са тежест и давност на проявите, ранно диагностично уточняване и изясняване на причините, довели до повръщане на кръв, своевременно стартиране на лечение и добър терапевтичен отговор от страна на пациентите спрямо приложените лечебни мерки.

Заглавно изображение: freepik.com