Хронична пасивна конгестия на черния дроб МКБ K76.1

Към рубриката други болести на черния дроб се включват и някои увреждания с по-ниска честота, като например развитието на хронична пасивна конгестия на черния дроб. Състоянието се развива при определени обстоятелства и под въздействието на различни фактори, като ранната диагностика и своевременно назначаване на индивидуална терапия, се отличават с по-добра прогноза и по-нисък риск от развитие на тежки усложнения.

Етиология, симптоми и особености на болестта

Разположението на черния дроб и особеностите на неговото кръвоснабдяване от два източника, както и широката капилярна мрежа, с която разполага, дават възможност да се обясни отражението, което оказват нарушенията на кръвообращението върху самия черен дроб. Със своята съдова мрежа черният дроб е в състояние да поеме големи количества кръв и служи като резервоар.

Застойна хепатопатия или хронична пасивна конгестия на черния дроб е чернодробна дисфункция, развиваща се поради венозна конгестия, която се дължи на застойна сърдечна недостатъчност.

В началните стадии на десностранна сърдечна недостатъчност черния дроб може на първо време чрез своите резервоарни възможности и висок капацитет да предотврати развитието на изразен застой пред дясната половина на сърцето. Едва когато се надхвърли неговият капацитет, настъпва изразен застой във венозната система с образуване на отоци по долните крайници и асцит (натрупване на течност в коремната кухина).

Хронична пасивна конгестия на черния дроб включва кардиачна (или наричана още кардиална) цироза на черния дроб и кардиачна (кардиална) склероза на черния дроб.

Основните особености на болестния процес включват:

• етиология на болестта: причината за развитието на хронична пасивна конгестия на черния дроб винаги е десностранната сърдечна недостатъчност, настъпила в резултат на сърдечен порок (недостатъчност или стеснение на митралната клапа, недостатъчност на трикуспидалната клапа, по-рядко аортни пороци), повишена съпротива в малкия кръг на кръвообращението (белодробен емфизем, пулмонална склероза, обширни плеврални сраствания и други), мускулна сърдечна слабост или констриктивен перикардит
• микроскопски особености: кръвният застой засяга най-напред централните вени, от които преминава върху синусоидите. Вследствие на натиска от застоя и хипоксията постепенно се развиват атрофия в периферните и централните части на ацинусите и мастна дегенерация в периферните части на лобчетата. На срез черният дроб показва петнисто наредени една до друга зони на застой и на мастно отлагане (hepar moschatum). Вследствие на застоя се стига до увеличение на съединителната тъкан, особено около централните вени, понякога и перипортално
• макроскопски особености: макроскопски черният дроб е твърд, нерядко с фина зърнеста повърхност. В тези случаи се говори за преустройство на чернодробната структура вследствие на застой. Описаните макроскопски и тъканни изменения са дали основание това заболяване да се нарича още „кардиачна цироза”. Трябва обаче да се знае, че не се отнася за истинска цироза. До такава се стига впоследствие под въздействието на токсични и възпалителни фактори
• характерни симптоми: симптомите обикновено прогресират бавно, но могат да се появят и внезапно в случаи на констриктивен перикардит или остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност. На фона на безсимптомна клинична изява може да се появи жълтеница, повишени чернодробни ензими и дискомфорт в горен десен квадрант на корема. Болните с хронична пасивна конгестия на черния дроб се оплакват от чувство на тежест в епигастриума, болки в същата област, особено при навеждане или в седнало положение, нерядко и тежки болки (вследствие разтягане на капсулата на черния дроб), метеоризъм и диспептични явления. Други симптоми, които се изявяват, свързани с деснострана сърдечна недостатъчност, са отоци по долни крайници, увеличаване на теглото поради задръжка на вода, увеличаване на коремната обиколка поради асцита, прогресивна умора, отпадналост, анорексия, гадене и повръщане

Липсата на своевременна медицинска намеса и подходящ лечебен подход, както и неглижирането на проявите на болестта, крият риск от развитие на истинска цироза и свързаните с нея усложнения (енцефалопатия, варици на хранопровода, системни увреждания).

Поставяне на диагнозата

Поставянето на диагнозата при пациентите с хронична пасивна конгестия на черния дроб се основава на обстойния анализ на резултатите, получени в хода на клиничните, лабораторни и образни изследвания. Целта е поставяне и потвърждаване на диагнозата, различаване от други заболявания, протичащи с идентични клинични и лабораторни изменения и определяне на тежестта на болестния процес, включително наличието на развили се усложнения.

За целта се използват находките, получени в хода на следните изследвания:

• разпит на пациента: в анамнезата се обръща внимание на информация за подлежащи заболявания (особено на сърдечно-съдовата система), прием на лекарства, вредни навици и други. Обикновено анамнезата е слабо информативна, като се изключи информацията, получена за сърдечното увреждане (което впоследствие е важно за уточняване на диагнозата)
• находки от клиничния преглед: при физикално изследване черният дроб се намира увеличен, с гладка повърхност и заоблен ръб, чувствителен при натиск. Понякога има положителен венозен пулс (при недостатъчност на трикуспидалната клапа). Често се наблюдава субиктер с умерено повишаване на неконюгирания билирубин в серума. При по-голяма продължителност на застоя черният дроб става по-голям и по-плътен вследствие на развиващата се фиброза. Други признаци, доминиращи при десностранна сърдечна недостатъчност са отока по долните крайници, който може да прогресира до аназарка. Повишава се налягането в югуларната вена, при аускултация на белия дроб се установява хрипова находка. По-рядко може да има спленомегалия, жълтеница, чернодробна енцефалопатия и кахексия с характерните за тях прояви
• лабораторни изследвания: в урината се открива увеличено количество уробилиноген, хипербилирубинемията (повишаване на стойностите на билирубина в кръвта) и уробилиногенурията (повишаване на стойностите на уробилиноген в урината) също се засилват. От лабораторните данни най-постоянно е повишението на неконюгирания серумен билирубин, повишаването на АЛАТ, АСАТ и АФ може да бъде само малко над нормата. Постепенно се развива и портална хипертония с асцит (течност в коремната кухина) и колатерално кръвообращение. Асцитът не се повлиява от лечението на сърдечната декомпенсация (сърдечни глюкозиди). Първоначално чисто функционално обусловени, чернодробните изменения постепенно стават ограничени. Допълнително могат да се назначат и други специализирани изследвания за диференциране на чернодробните увреждания от различни по вид и етиология болести на черния дроб (инфекциозен хепатит, индуцирани от алкохол или лекарства увреждания и други), както и развиващи се в хода на други системни заболявания (при болести на щитовидната жлеза например)
• образна диагностика: образните изследвания подпомагат поставянето и потвърждаването на диагнозата, като сред най-често назначаваните се включват ехография, електрокардиография (ЕКГ), при нужда може да се наложи и извършване на компютърна томография и/или ядрено-магнитен резонанс (главно при наличие на противоречиви резултати и диагностични затруднения)

Диференциалната диагноза налага различаване от някои протичащи идентично заболявания или показващи известни сходства, като например синдром на Budd Chiari, остър вирусен хепатит, хепатална вено-оклузивна болест и други.

Лечение на болестта

Терапевтичният подход при пациентите с пасивна хронична конгестия на черния дроб се определя строго индивидуално и основно цели овладяване на симптомите, стабилизиране на състоянието, лечение на усложненията, подобряване на прогнозата.

Лечебният план е в две основни направления, а именно овладяване проявите на сърдечното увреждане с помощта на подходяща медикаментозна терапия и благоприятно повлияване на чернодробните увреждания в комбинация с допълнителни мерки за намаляване на риска от допълнителни хепатални усложнения.

Лечението е по същество лечение на сърдечната декомпенсация, което се реализира основно с подходяща диета, дигиталисови препарати (например дигоксин), диуретици, симптоматични средства. Изключително внимание се обръща при назначаването на дигиталисови препарати с оглед на малката им терапевтична ширина и висок риск от поява на различни по вид и тежест странични ефекти, включително и дигиталисова интоксикация при прием на по-високи дози.

Профилактиката на сърдечните прояви се свежда до борба с ревматизма и сърдечните пороци, борба с развитието на констриктивен перикардит, белодробно сърце и други.

Повлияването на чернодробните увреждания се осъществява с подходяща медикаментозна терапия, включваща най-често хепатопротектори, лекарства за благоприятно повлияване на липидния профил, ензими, витаминни добавки (главно витамин Е, витамин Д и други).

Пълноценното хранене и редукцията на вредните навици (алкохолна консумация, злоупотреба с аналгетици, поддържането на оптимално тегло и регулярната физическа активност, съобразена с индивидуалните особености при конкретния пациент имат добър профилактичен ефект срещу развитието на по-сериозни чернодробни увреждания.

При пациентите, диагностициране с хронична пасивна конгестия на черния дроб, се препоръчват регулярни профилактични изследвания (клинични, лабораторни, образни) с цел подобряване контрола над болестта, ранна детекция на развиващи се усложнения и оптимизация на лечението при нужда.

Прогнозата зависи от степента на сърдечната декомпенсация и възможностите за нейното терапевтично повлияване. Обикновено измененията са необратими, като с напредване на уврежданията болните с хронична пасивна конгестия на черния дроб стават нетрудоспособни.

Заглавно изображение: freepik.com