Мастна дегенерация на черния дроб, некласифицирана другаде МКБ K76.0

Към голямата рубрика други болести на черния дроб се включва развитието на мастна дегенерация на черния дроб, некласифицирана другаде. Състоянието се нарича още стеатоза на черния дроб, неалкохолна чернодробна стеатоза, мастна чернодробна болест (мазен черен дроб), а в някои случаи във връзка с особеностите на протичането може да се означи и като хроничен хепатит в резултат от чернодробна стеатоза.

Честотата на заболяването показва прогресивна тенденция към нарастване, като засяга пациенти от всички възрастови групи с нарастване на честотата при напредване на възрастта във връзка с натрупване на вредното въздействие на различни токсини и субстанции, съдействащи за появата на чернодробните увреждания.

Причини, рискови фактори и особености на болестта

Мастната дегенерация на черния дроб е едно от най-често срещаните чернодробни заболявания. Тя се изразява в отлагане на липиди, предимно триглицериди, в хепатоцитите (чернодробни клетки), като мастното съдържание на черния дроб надвишава определен процент от неговото тегло. За означаването на заболяването в литературата, освен мастната дегенерация на черния дроб, некласифицирана другаде, се използват и други термини, сред които се включват и чернодробна стеатоза, мастна инфилтрация, мастен черен дроб и други.

Точните причини за възникването на заболяването не са напълно изяснени, но е изяснена ролята на редица рискови фактори, съдействащи за натрупване и акумулация на мастна тъкан в чернодробните клетки, като сред по-важните от тези фактори се включват:

• злоупотреба с алкохол: за възникването на мастна дегенерация на черния дроб от съществено значение е хроничната злоупотреба с алкохол, която е сред водещите причини за поява на състоянието. При над деветдесет процента от системно злоупторебяващите със спиртни напитки в даден момент се развиват чернодробни увреждания, стартирайки със стеатоза
• подлежащи заболявания: някои подлежащи заболявания, като например инсулинова резистентност, метаболитен синдром, захарен диабет, някои болести на обмяната, сънна апнея, хронични заболявания на храносмилателната система и на целия организъм (туберкулоза, язвена болест, микседем) и други повишават рисковете от мастна дегенерация на черния дроб
• нарушения в храненето и проблеми с теглото: системно прехранване и прекомерна консумация на мазни, пържени, силно преработени, тестени храни, сладкарски изделия, фаст фууд, особено при съчетание с наднормено тегло или затлъстяване значително повишават риска от развитие на стеатоза
• излагане на пестициди и хербициди: хронични интоксикации в резултат от ангажираност и работа в токсична среда на промишлени или селскостопански отрови също се счита за рисков фактор
• злоупотреба с лекарства: лекарствено-индуцирани увреждания или медикаментозно предизвикани чернодробни нарушения настъпват при продължителен прием на определени медикаменти или при прием на високи дози (хронично лечение с туберкулостатици, глюкокортикостероидни хормони, транквилизатори и седативни лекарства, високи дози парацетамол и други)

Твърде често се открива съчетание на няколко етиологични фактора, между които на първо място е алкохолната консумация.

Натрупването на мазнините може да бъде съпроводено от прогресиращо възпаление на черния дроб, наречено неалкохолен стеатозен хепатит.

В патогенезата на мастна дегенерация на черния дроб, некласифицирана другаде, най-голямо значение има хиперинсулинемията. Инсулинът инхибира окислението на мастните киселини и така увеличава количеството на токсичните мастни киселини в черния дроб. Друг важен патогенетичен механизъм е дефект в метаболизирането на мастните киселини, което се дължи на дисбаланс на потреблението на енергията и нейното изгаряне, в резултат на което мазнините се съхраняват.

Мастните промени представляват интрацитоплазмено натрупването на триглицериди (неутрални мазнини). В началото в хепатоцитите присъстват малки мастни вакуоли (липозоми) около ядро. В този етап, чернодробни клетки са изпълнени с множество мастни капчици, които не изместват централно разположеното ядро. В късните стадии, размера на вакуолите се увеличава, клетъчното ядро се избутва към периферията на клетката и по външен вид прилича на пръстен. Големите вакуоли могат да се обединяват и произвеждат мастни кисти, които представляват по същество необратими увреждания.

Най-общо патофизиологичните механизми за развитие на чернодробна стеатоза, включват намалено митохондриално бета-окисление на мастните киселини, повишена ендогенен синтез на мастни киселини или повишена доставка на мастни киселини в черния дроб и недостатъчно разграждане или износ на триглицеридите от черния дроб във форма на липопротеин с много ниска плътност (VLDL).

Характерни симптоми и усложнения

Чернодробната стеатоза обикновено протича напълно безсимптомно или асимптомно (с леки, често незабележими от пациентите прояви), като симптоми се описват при част от засегнатите и особено при прогресия на заболяването и настъпването на тежки, често необратими поражения върху чернодробните структури.

Различават се две форми на мастна дегенерация на черния дроб в зависимост от давността на проявите, а именно остра и хронична. Острата форма се причинява най-често от алкохолна консумация, като настъпва обикновено след масивна злоупотреба с алкохол и по-рядко поради други причини.

Възниква внезапно със силна отпадналост, диспептични смущения, понякога умерен фебрилитет, силна болка в чернодробната област, пожълтяване на кожата и склерите. След прекратяване на алкохолната консумация и предприемане на диетични и лечебни мерки състоянието се подобрява постепенно, болката и диспептичните оплаквания изчезват. Рядко болните с остра алкохолна чернодробна стеатоза завършват летално с картината на бързо развиваща се чернодробна енцефалопатия, като рискът е по-висок при полиморбидни пациент в напреднала възраст.

Хроничната форма на чернодробната стеатоза е по-честа. Дълго време пациентите с това заболяване нямат никакви оплаквания и при голяма част от тях увеличението на черния дроб, което е типична проява на болестта, се открива случайно при лекарски преглед по друг повод. Ако болните имат някакви оплаквания, те са неспецифични и дълго време се отдават на други гастроинтестинални разстройства.

Обикновено те се изразяват в диспепсия, метеоризъм и тежест в дясното подребрие, умора, отпадналост. С напредване на чернодробната инфилтрация, тежката мастна инфилтрация на черния дроб може да доведе до симптоми на неразположение, слабост, анорексия, гадене, повръщане, коремен дискомфорт, болните се оплакват от по-силна тежест, болка в чернодробната област поради разтягане на чернодробната капсула. Жълтеница присъства в един от десет пациенти, приети в болницата поради тези симптоми на мастна инфилтрация на черния дроб.

Водещ клиничен признак е хепатоспленомегалията (увеличаване на черния дроб и слезката), която може да бъде и значителна. Черният дроб е с типична тестовата консистенция, заоблен ръб и гладка повърхност.

Основните усложнения, свързани с болестта, включват развитието на чернодробна цироза и свързаните с нея увреждания, като асцит, портална хипертония, варици на хранопровода, чернодробна енцефалопатия, рак на черния дроб и други.

Диагностичен подход

Поставянето на диагнозата при чернодробна мастна дегенерация изисква комплексни изследвания във връзка с честото продължително неспецифично протичане и липсата на ясно изразени симптоми.

Диагнозата следва да се има предвид при определени групи пациенти (със затлъстяване, с данни за хепатомегалия, при продължително лечение с определени лекарства, при анамнеза за системна консумация на алкохол), като нейното потвърждаване се осъществява с помощта на лабораторни, образни и инструментални изследвания.

Обикновено диагностицирането на заболяването включва комплексен анализ на данните, получени в хода на следните методи и изследвания:

• анамнеза и физикални находки: при всички случаи, при които е налице хепатомегалия (увеличаване на черния дроб), без сериозни патологични отклонения в показателите, отразяващи чернодробната функция, трябва да се подозира чернодробна стеатоза. Това е особено важно, когато са налице етиологичните фактори за развитие на това болестно състояние, като акцентът при разпита на пациентите е фокусиран върху изясняването на налични рискови фактори (вредни навици, злоупотреба с лекарства, подлежащи заболявания), а при физикалния преглед се обръща особено внимание на находките при палпация на черния дроб, промени по кожата и лигавиците и други
• характерна лабораторна констелация: при приблизително половината от случаите има раздвижени трансаминази, нивото на АЛАТ обикновено е по-високо от това на АСАТ, като може да липсват промени в другите показатели (хемопоеза, коагулация, електролитен баланс). Необходимо е проследяване нивата на липидния профил (триглицериди, общ холестерол, HDL и LDL холестерол), а при подозрения може да се извършат и специализиран изследвания за доказване на инфекциозен хепатит
• образни изследвания: от образните методи на изследване често се назначават ехографско изследване на черния дроб (при ултразвуковото изследване се открива повишена ехогенност на черния дроб), компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, еластография и други
• чернодробна биопсия: с най-високо информативно значение са резултатите при хистологична обработка на биопсия на черния дроб, като това изследване не се назначава рутинно при всички пациенти с подозрения за стеатоза, а главно при тези, при които има подозрения за неопластичен процес или са налице противоречиви резултати от другите изследвания и с цел изключване на по-сериозни чернодробни увреждания, като това изследване е решаващо и за диагнозата и за диференциалната диагноза с хроничния хепатит и други паренхимни чернодробни заболявания

Диференциалната диагноза при мастна дегенерация на черния дроб налага различаване от другите, протичащи с идентични находки чернодробни увреждания с автоимунна, неопластична или инфекциозна етиология, както и от някои системни заболявания, които могат да провокират чернодробна стеатоза в хода на своята прогресия.

Лечение на болестта

Терапевтичният подход при пациентите с мастна дегенерация на черния дроб, некласифицирана другаде, изисква комплексен и строго индивидуализиран подход, включват отстраняване или минимизиране въздействието на рисковите фактори, мерки за овладяване на нанесените поражения и такива за цялостно подобрение на общото състояние на засегнатите.

Обикновено (в над деветдесет процента от случаите) лечението е консервативно (диета, лекарства, общи мерки) и в много редки случаи може да се наложи оперативна намеса с различен характер:

• отстраняване на провокиращия болестта фактор: една от първите мерки, които се назначават при всеки пациент е незабавното отстраняване на етиологичния фактор, предизвикващ заболяването (прекратяване на алкохолната консумация, прехранването и лекуване на затлъстяването или захарния диабет, спиране употребата на етиологично действащ медикамент и други в зависимост от конкретния случай)
• подходяща диета: някои промени в хранителния режим могат да окажат много добър ефект, като при много от пациентите първоначално се препоръчва неколкодневен рестриктивен режим с намален калориен внос. Диетолечението се състои в рационално и богато на белтъчини и липотропни фактори хранене, прием на достатъчно плодове и зеленчуци, пълнозърнести храни и ограничаване на газирани и алкохолни напитки, мазни, пържени и силно преработени храни. При затруднения може да се направи консултация със специалист в областта (гастроентеролог, диетолог)
• ограничаване на вредните навици: препоръчва се абсолютно въздържание от прием на алкохол, при възможност отказ от тютюнопушенето (оказва системен неблагоприятен ефект и индиректен ефект върху храносмилателната система), подобрение на хранителните навици с избягване на преяждане и прием на големи количества калории нощно време, прием на лекарства без рецепта само при доказана нужда и след консултация със специалист
• физическа активност: подобрението на физическата активност и натоварване всеки ден за поне тридесет минути доказано води до подобрение на чернодробната функция и липидния статус, но също и върху цялостния тонус на организма, поради което се препоръчва подходяща двигателна активност (разходки, джогинг, плуване, колоездене и други)
• лекарствена терапия: за подобряване на чернодробния метаболизъм и за ускоряване на отстраняването на натрупаните в хепатоцитите триглицериди се препоръчват хепатопротективни лекарства. При данни за влошаване на липидния профил може да се обмисли назначаването на подходящи лекарства за редукция на нивата на холестерола. При остра мастна дегенерация на черния дроб се налага реанимация с глюкозни разтвори, левулоза, витамин C и витамин B12. При тежки състояния се налага включването на кислородотерапия и кортикостероиди, анаболни хормони и други
• оперативна намеса: в изключително редки случаи може да се наложи оперативна намеса, главно при напреднал, авансирал процес, данни за усложнения, данни за малигнизация и други, като хирургичната намеса се определя строго индивидуално и може да включва резекция и отстраняване на засегнати участъци или в най-тежките случаи може да се наложи трансплантация на черен дроб
• мерки за превенция: за намаляване риска от възникване на чернодробна стеатоза, но също и за забавяне прогресията на болестта, се препоръчва контрол над теглото и редукция при наличие на наднормено тегло или затлъстяване, подобряване на хранителния режим, назначаване по лекарско усмотрение на допълнителни витаминни добавки (витамин Е, витамин Д, омега-3 мастни киселини, някои лечебни растения и билки), прием на достатъчно течности и други

Комплексните мерки обикновено водят до постигане на желаните резултати, като съдействието от страна на пациентите има изключително голямо значение. Провеждането на медикаментозно лечение при персистиране на рисковите фактори (прием на алкохол, лекарства и други) няма да доведе до желания резултат.

Прогнозата при мастна дегенерация на черния дроб, некласифицирана другаде, обикновено е добра. При персистиране въздействието на етиологичните фактори мастната дегенерация на черния дроб прогресира и води до некроза на чернодробните клетки с последващо развитие на хроничен хепатит и портална или постнекротична чернодробна цироза, във връзка с което ранните мерки имат ключово значение за подобряване на прогнозата.

Изображения: freepik.com