Чернодробна фиброза с чернодробна склероза МКБ K74.2

Под въздействието на различни увреждащи фактори се развиват различни по вид промени по хода на чернодробните структури. Развитието на чернодробна фиброза с чернодробна склероза се среща често в клиничната практика, но при много от пациентите остава недиагностицирано поради продължително безсимптомно или неспецифично протичане и диагностициране едва при развитие на усложнения или след прогресия към цироза. Рутинните профилактични изследвания позволяват ранно откриване на болестта и стартиране на целенасочена терапия за противодействие на нейната прогресия и редуциране на риска от развитие на цироза.

Етиология, особености и характерни симптоми

Чернодробната фиброза и склероза представлява етап на чернодробното увреждане, водещ прогресивно до развитието на цироза.

Чернодробната цироза представлява дифузно, необратимо фиброзиране на черния дроб, съчетано с продължителна клетъчна некроза, възлеста регенерация и възпалителна инфилтрация в механизма.

Цирозата се характеризира със следните основни компоненти, включващи некроза (със или без възпаление), фиброза (дифузна), възлеста регенерация, нарушена архитектоника на делчето и смутено кръвоснабдяване. Чернодробната цироза морфологично представлява фиброза с формиране на възли и е вследствие на некрозата в чернодробната тъкан. Чернодробна фиброза с чернодробна склероза може да се наблюдава в зона три на чернодробното делче при сърдечна недостатъчност, в зона едно при билиарна обструкция, интралобуларно при чернодробната грануломатоза или конгенитална фиброза.

Особеностите на болестния процес включват:

• морфологични промени: морфологично в черния дроб настъпват колапс на чернодробното делче, вследствие некрозата, формиране на дифузни септи и нодуларен регенеративен клетъчен растеж. Фиброзата следва хепатоцитната некроза. “Piecemeal” некрозите в зона едно причиняват порто-портални мостови фибрози, които са разположени между порталните пространства на две съседни делчета. Конфлуиращите и мостовите некрози в зона три (перивенуларно, около вената) водят до образуването на порто-централни мостови фибрози, петнистите некрози причиняват фокална фиброза. При хемохроматозата, желязото предизвиква перипортална фиброза, докато алкохолът води до перивенуларна фиброза. Чернодробната фиброза е последвана от регенерация на хепатоцитите и сформиране на псевдоделчета, които нарушават нормалната чернодробна архитектоника. Чернодробна фиброза с чернодробна склероза представлява хистологични промени, причинени от възпалителни процеси в черния дроб
• етиопатогенетични особености: пусков механизъм за фиброгенезата е некрозата и апоптозата. Апоптозата представлява програмирана клетъчна смърт, без да се нарушава интегритета на клетъчната мембрана, митохондриите и другите органели. Етиологичният фактор (причината) за чернодробна фиброза с чернодробна склероза има директен токсичен ефект, като предизвиква метаболитни нарушения, хипоксия и некроза или пък индуцира (предизвиква) автоимунен отговор. Некрозата предизвиква възпалителна инфилтрация, регенераторна активност и фиброгенеза. Некрозата води до освобождаване на цитокини, които активират моноцито-макрофагеалната система. Освобождават се медиатори на възпалението, главно цитокини и растежни фактори. Те индуцират възпалителна инфилтрация около некрозите, възниква регенерация и фиброза. Настъпва пролиферация на колаген синтезиращите клетки. В резултат на това нараства десет пъти синтезът на над десет вида колаген и други съставки на съединителната тъкан. Фиброзните септи и регенераторните възли нарушават кръвоснабдяването на черния дроб и настъпва отлагане на колаген с последваща капиляризация на синусоидите, образуват се артерио-венозни шънтове, настъпва компресия (притискане) и фиброза на централните вени, възниква портална хипертония
• причини и рискови фактори: изключително широк набор от причини и фактори могат да стимулират развитието на чернодробна фиброза и склероза, както и прогресията на процеса към цироза. Най-често се обсъжда ролята на вирусен чернодробен хепатит, автоимунен хепатит, алкохолна чернодробна болест, продължително лечение с лекарства, които са хепатотоксични, липса на лечение, неглижиране или незнание за подлежаща мастна дегенерация на черния дроб (стеатоза), която прогресивно води до фиброза и склероза. Редица системни заболявания, затлъстяване, непълноценно хранене, злоупотреба с добавки и лекарства и множество други фактори могат да стимулират развитието на болестните изменения
• клинично протичане: самата чернодробна фиброза със склероза не причинява симптоми в масовия случай. Симптомите са резултат от нарушенията, които причинява фиброзата или прогресията на процеса до цироза. Тези нарушения водят до портална хипертония и симптомите включват най-често варикозно кървене, асцит, енцефалопатия. При много от пациентите инициалните, общи и твърде неспецифични прояви на заболяването (слабост, умора, промени в апетита, лек дискомфорт в коремната област, леки болки в областта на дясно подребрие, които се интензифицират с прогресията на болестта) се неглижират, като обикновено се отдават на обща преумора, неразположение или временни състояния. При някои пациенти, в зависимост от етиологията и особеностите в хода на болестния процес, като начални прояви на заболяването се развиват иктер (жълтеница), промени по кожата, изразени болки в дясно подребрие и други, които обикновено са причината за консултация със специалист

Колкото по-рано бива диагностициран болестния процес и стартират целенасочени лечебни мероприятия, толкова по-нисък е рискът от поява на сериозни усложнения с дългосрочни последици.

Поставяне на диагнозата

Поставянето на диагнозата при чернодробна фиброза и склероза може да се окаже предизвикателство и да наложи провеждането на многобройни изследвания, като обикновено за потвърждение на диагнозата се налага хистологичен анализ на материал, получен от чернодробна биопсия.

Целта на всички изследвания е потвърждение на диагнозата, изключване на друг подлежащ болестен процес (изясняване на диференциалната диагноза), при възможност уточняване на етиологията и подлежащите рискови фактори, съдействали за появата и прогресията на болестта (след това е възможно изготвянето на индивидуален терапевтичен план, насочен към отстраняване на причинителите на болестта).

Това се постига обикновено със следните диагностични методи:

• анамнеза и физикални находки: при разпита на болните се обръща особено внимание на налични подлежащи заболявания (чернодробни или системни), рискови фактори (консумация на алкохол, продължителен прием на лекарства, затлъстяване, излагане на вредни въздействия и други). Чернодробна фиброза и склероза може да се подозира при анамнеза за хронични чернодробни заболявания, вирусен хепатит, мастна дегенерация на черния дроб, алкохолна чернодробна болест и други. При физикалния преглед се отбелязват подробно всички патологични находки (промени в размерите и консистенцията на черния дроб при палпация, данни за жълтеница, промени по кожата, промени в неврологичния статус и други)
• лабораторни изследвания: необходимо е проследяване концентрациите на чернодробните ензими и билирубин за оценка на чернодробната функция, също и на коагулационния статус, хемопоезата и електролитите, някои маркери на възпалението, а за отдиференциране от вирусните хепатити се назначават серологични изследвания. По преценка на лекуващия лекар могат да се назначат и други изследвания за обща оценка на състоянието на пациентите
• образна диагностика: обикновено се прилагат неинвазивни изследвания, като ехография (ултразвукова диагностика на коремните органи), компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, които могат да покажат наличието на хепатомегалия, цироза, портална хипертония, спленомегалия и варици. Въпреки това те не са чувствителен метод за умерена и дори напреднала фиброза, без усложнения. Ултразвукът може да покаже променена ехогенност или хетерогенност на черния дроб, която също е неспецифична
• чернодробна биопсия: чернодробната биопсия остава златен стандарт за диагноза на чернодробна фиброза. Въпреки това тя е инвазивен метод и води до риск от усложнения, поради което се назначава само при някои от пациентите, главно при наличие на противоречиви резултати и затруднения с диференциалната диагноза

Диференциалната диагноза при чернодробна фиброза и склероза включва заболявания на черния дроб с различна етиология (инфекциозни, възпалителни, неопластични, автоимунни), които водят до идентични клинични и лабораторни находки.

Лечение на болестта

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с чернодробна фиброза и склероза, включва приложението на комплексни, предимно консервативни и целенасочени мерки, предназначени от една страна за забавяне прогресията на заболяването чрез отстраняване или противодействие на етиологичния причинител и от друга страна са насочени към възстановяване на чернодробната функционална активност и стабилизиране състоянието на пациентите.

Консервативният подход е предпочитан, като се използват различни медикаментозни комбинации и някои нефармакологични методи на лечение, а само при ограничен процент от засегнатите се налага обмислянето на оперативни методи за повлияване на болестта, лечение на усложнения и стабилизиране на състоянието.

Лечението като цяло е трудно. Антифиброзният ефект на Silymarin, Interferon alpha/gama и Interleukin-10 с регресия на фиброзата при цироза е доказан при хепатит В, хепатит С, автоимунен хепатит, хемохроматоза и неалкохолен стеатохепатит. При неуспех от лечението на фиброзата при хепатит С вирусна фиброза със Silymarin, добри резултати в кратки срокове се постигат с Interleukin-10. Колхицинът блокира полимеризацията на тубулин и забавя секрецията на проколаген.

D-penicillamine (cuprenil) свързва медта, като повлиява лизил оксидацията на колагена, за което е необходима мед като ко-фактор. Антифибротичният ефект на penicillamine и colchicine са спорни, а нежеланите реакции са многобройни. Интерферон-гама предотвратява активацията и потиска пролиферацията на звездовидните клетки и експресията в екстрацелуларния матрикс на компоненти като колаген 1 и 4 тип, фибронектин и гладкомускулно специфичен алфа-актин.

Ретиноидите (витамин А) имат парадоксален двойствен ефект. Витамин А нормално се свързва със звездовидните клетки и повишава експресията на декорин, който се свързва и инхибира активността на туморнекротизиращия фактор-бета. От друга страна, свръхдозите на витамин А индуцират метаболизма на ксенобиотиците (алкохол, медикаменти) в микрозомите, като засилват токсичния им ефект и фиброзата. Стероидите, освен противовъзпалителен и имуносупресивен ефект, директно намаляват експресията на някои молекули на екстрацелуларния матрикс, като тип 1 колаген.

Цинкът в ранните стадии на заболяването увеличава намалената колагеназна активност, а в късните стадии потиска повишената активност на пропил хидроксилазата, като цинкът измества желязото като ко-фактор на ензима. Пентоксифилинът сигнификантно намалява пролиферацията на фибробластите. Блокирането на най-важните профиброгенни цитокини може да се постигне със специфични неутрализиращи антитела или със специфични рецепторни антагонисти на тирозин киназата.

Общите мерки включва осигуряване на почивка и покой до възстановяване на общото състояние, спазване на диетичен режим, изключване от менюто на редица храни, газирани напитки и алкохол, прием на витаминни добавки, хепатопротектори и антиоксиданти. При наличие на известни подлежащи заболявания се предприемат съответните мерки за техния контрол и лечение, при затлъстяване се предприемат съответните мерки за редукция на теглото и поддържане на оптимално за възрастта и състоянието на пациента тегло.

При данни за налични усложнения се назначава целенасочена терапия за тяхното овладяване (диуретици при оточен синдром парацентеза при асцит, лактулоза при чернодробна енцефалопатия, манитол при мозъчен оток, ендоскопска терапия при тежка хеморагия от варици и други в зависимост от конкретния случай).

Спазването на диетичен режим, въздържане от прием на алкохол, поддържане на оптимално телесно тегло и ограничаване на вредните навици се препоръчва при всички пациенти след стабилизирането им с цел подобряване на състоянието, редукция на риска от нови увреждания и прогресия на болестта.

Прогнозата при чернодробна фиброза с чернодробна склероза се определя индивидуално в зависимост от множество фактори, като главните са степен и тежест на хепаталните увреждания, общо състояние на пациента, ранно и ефективно лечение.

Заглавно изображение: freepik.com